D-二聚體水平與STEMI患者PCI術后STR的相關性研究*

徐燁華 徐清斌 馬 萍 仇玉民

1 寧夏中西醫結合醫院 寧夏第三人民醫院心內科，寧夏銀川市 750001； 2 寧夏醫科大學總醫院心內科

經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary artery intervention，PCI)顯著提高了STEMI患者罪犯血管開通率，然而仍有部分患者存在罪犯冠狀動脈開通后出現缺血、心肌灌注不良表現，影響心肌功能恢復，稱為慢血流或無復流現象(No reflow phenomenon，NR)。缺血—再灌注損傷、血栓栓塞及微循環損傷的個體易感性是NR的主要機制[1]。既往研究顯示NR與血栓高負荷相關[2]，而D-二聚體(D-dimer，D-D)作為高凝狀態的生物標記物之一，在臨床上與多種心腦血管疾病密切相關。目前雖然有多項研究顯示D-二聚體可以作為PCI術中NR的預測因子[3-5]，但仍存在較多爭議。在行直接PCI術的STEMI患者中，部分患者表現為冠脈內血栓高負荷狀態甚至存在術后無復流現象，術前D-二聚體水平在此類患者的研究仍較少。本文探討STEMI患者PCI術前D-二聚體與PCI術后心電圖STR及冠狀動脈血栓抽吸物成分的相關性，以提供更多臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選寧夏醫科大學心腦血管病醫院2017年10月—2018年10月行PCI術并行血栓抽吸術的STEMI患者。入選標準：STEMI患者胸痛時間<12h或在36h內胸痛持續不緩解，或合并存在血流動力學不穩定者；TIMI 血流0～1級或2～3級存在明顯高血栓負荷；經抽吸導管行血栓抽吸術并獲取血栓或血栓斑塊物質。排除標準：左束支傳導阻滯、缺血時間>36h、溶栓術后、急診行冠狀動脈旁路移植術、心源性休克或術中死亡。入選患者了解研究內容，并簽署知情同意書。本試驗經寧夏醫科大學心腦血管病醫院倫理委員會嚴格審批。

1.2 研究方法 所有患者入急診時取肘靜脈血測得血清D-二聚體、肌鈣蛋白I(cTNI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌酐(Cr)水平。完成術前和術后90min的12或18導聯體表心電圖，以J點后0.06s為基準，并評估對比患者術后90min與術前心電圖，記錄ST段回落情況，統計ST段回落率(STR)。PCI術前服用阿司匹林腸溶片 300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg/600mg，術中常規應用普通肝素70～100U/kg。根據患者情況選擇合適的血栓抽吸導管行血栓抽吸治療。

血栓抽吸物立即置于4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋。每個標本連續切成3μm厚度的薄片。進行蘇木素—伊紅(HE)染色，血型糖蛋白A抗體及CD62P抗體免疫組化染色。免疫組化染色應用Image Pro Plus 6.0進行半定量分析。冠狀動脈血流的評估標準依據TIMI血流分級。并統計術后發生的心血管事件。

2 結果

2.1 基本臨床資料比較 所有入選患者其術后心肌血流灌注指標TIMI血流均≥3級。所有患者按術前D-二聚體水平四分位數間距分為四組，即D-D≤0.150mg/L(n=12)、D-D 0.150～0.335mg/L(不含0.150mg/L,n=11)、D-D 0.335～0.750mg/L(不含0.335mg/L，n=12)、D-D>0.750mg/L(n=11)。四組間基礎臨床資料及冠心病危險因素無統計學差異(P>0.05)，發生的心血管事件(主要表現為急性心肌梗死、急性左心衰竭、心律失常)在組間有顯著性差異，且D-D≤0.150mg/L組發生率顯著低于D-D 0.335～0.750mg/L組(P=0.012)。見表1。

表1 四組患者臨床基本資料的比較

2.2 四組間抽吸血栓的病理結果比較 免疫組化定量分析抗體陽性區域所占圖片總面積的百分比，研究發現D-D>0.750mg/L組血型糖蛋白A面積占比及CD62P面積占比顯著高于D-D≤0.150mg/L組(P<0.05)。D-D 0.335～0.750mg/L組中CD62P面積占比低于D-D>0.750mg/L組(P<0.05)。血型糖蛋白A與CD62P面積比在三組間無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 四組血栓抽吸物免疫組化結果比較

2.3 不同STR組間術前血清D-二聚體水平、發生心血管事件的比較 按照術前及術后心電圖ST段回落(STR)幅度將患者分為三組，即STR<30%組即無ST段回落組(n=17)、STR 30%～70%組即部分ST段回落組(n=15)、STR>70%組即完全ST段回落組(n=14)。三組間患者發生心血管事件的概率有顯著性差異(P=0.024)，且在STR<30%組、STR 30%～70%組的發生率顯著高于STR>70%組(P<0.05)。術前D-二聚體水平在STR<30%組顯著高于STR 30%～70%組、STR>70%組(P<0.05)。見表3。

Cutoff值將人群分為PCI術后心肌灌注不足的高危組及非高危組。高危組定義為D-二聚體水平≥0.835mg/L，其余人群均定義為非高危組。研究結果顯示，高危組STR<30%即無ST段回落發生率為81.8%，STR 30%～70%即部分ST段回落發生率為18.2%，STR>70%即完全回落發生率為0.0%。

2.4 以STR<30%作為PCI術后冠狀動脈組灌注不足標準進行ROC曲線分析 ROC曲線顯示，術前D-二聚體對于本研究受試人群行直接PCI治療術后發生心肌灌注不足現象具有一定的預測價值[STR<30%時ROC曲線下面積(AUC)=0.767，95%CI 0.622～0.912，P=0.003]。根據D-二聚體ROC曲線計算相應的Cutoff值，以STR<30%評估心肌灌注不足指標時，D-二聚體臨界值為0.835mg/L,靈敏度0.52，特異度0.93。見圖1。筆者利用以STR<30%評估心肌灌注不足指標時，D-二聚體臨界值為0.835mg/L, 靈敏度0.52，特異度0.93

圖1 術前D-二聚體預測PCI術后心肌灌注不足的ROC曲線

3 討論

在行直接PCI的STEMI患者中，術前血漿D-二聚體水平在冠狀動脈內血栓高負荷及PCI術后無復流的研究較少。本研究顯示，在滿足血栓抽吸條件的STEMI患者中，術前D-二聚體水平>0.835mg/L發生PCI術后ST段無回落現象顯著升高，術前D-二聚體水平>0.150mg/L的患者PCI術后心血管事件發生比率增高，且冠狀動脈血栓抽吸物中紅細胞及血小板含量增高。在PCI術后部分ST回落及無ST回落的患者與完全ST回落的患者相比，術前D-二聚體水平顯著升高。提示術前D-二聚體水平有助于評估PCI術后心肌灌注不足現象，對PCI術后無復流可能有預測意義。

D-二聚體是凝血過程中交聯的纖維蛋白經纖維溶解酶降解所產生的特異性降解產物，是反映血栓形成及活性的重要指標。外周血中升高的D-二聚體水平間接反映了體內高凝狀態及血栓高負荷狀態。既往研究顯示[6]，D-二聚體越高，慢/無復流發生率越高，根據D-二聚體的ROC曲線計算相應的臨界值為0.55mg/L。張衛君等研究顯示[5]，術前血漿D-二聚體水平是急性STEMI患者PCI術中無復流發生的獨立預測因子，臨界值為0.435mg/L。本研究入選患者術后TIMI血流均≥3級，雖然未達到無復流定義[7]，但是AMI患者心電圖ST的改變反映的是心肌的血流狀態而不是心外膜血管血流的變化[8]。既往多項研究[9-11]提示不完全STR與STEMI患者再灌注治療后30d心血管死亡率、再住院率、再發心肌梗死、心力衰竭等主要心血管事件增加相關。近期研究顯示[12]成功PCI術后且LVEF>50%的STEMI患者不完全STR組由于心衰引起的再住院率升高，并且是30d主要心血管事件的獨立預測因子。因此，STR反應心肌灌注情況比心外膜血管血流提供更多的評估信息。本研究顯示術前血漿D-二聚體水平與PCI術后STR相關，術前D-二聚體水平升高，發生無STR現象顯著升高，根據D-二聚體ROC曲線計算相應的Cutoff值，以STR<30%評估心肌灌注不足指標時，D-二聚體AUC=0.767，臨界值為0.835mg/L, 靈敏度0.52，特異度0.93。術前D-二聚體水平≤0.150mg/L的患者PCI術后心血管事件發生比率明顯降低，術前D-二聚體水平>0.750mg/L冠狀動脈血栓抽吸物中紅細胞及血小板含量顯著增高。提示術前D-二聚體水平可反映STEMI患者直接PCI后心肌灌注狀態，有一定的預測價值。近期一項回顧性研究顯示[13]，經PCI治療的ACS患者，D-二聚體水平升高是不良預后的獨立預測因子，并在結合臨床風險因素和風險評分時提供了更多的預后價值，并且根據D-二聚體進行風險分層有可能區分出具有較高死亡風險的ACS-PCI患者。根據STEMI患者PCI術前血清D-二聚體水平分層，高入院D-二聚體水平與住院心血管死亡率和6個月全因死亡率增加有關[14]。在PCI術后的AMI患者中，在糾正混雜因子后D-二聚體水平的升高可以預測主要心血管事件，但不能預測死亡率[4]。本研究結果與既往結果有相似之處。

由于AMI患者冠狀動脈內斑塊破裂程度及冠狀動脈內血栓形成范圍相對較小，且受多種因素干擾，D-二聚體在AMI中的預測價值受到影響[15]。在本試驗中D-D>0.750mg/L時冠狀動抽吸血栓中紅細胞及血小板含量顯著升高，但是在心血管不良事件中，D-D>0.150mg/L時即明顯增加。提示外周血中D-二聚體水平與血栓形成的程度存在相關性。但是D-二聚體臨床因素諸多，因此在臨床評估中仍有諸多爭議，但是其價值在于可以幫助臨床醫生識別AMI患者中的高危人群，以便給予強化治療。本研究的不足之處在于用于評估心肌灌注的指標仍缺乏客觀性，此外樣本量少，對于其預測能力有限，亦需更深入的研究分析和探討。