規范化中醫治療方案治療蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害的效果分析*

羅金平 唐國輝 黃志強 龔 勇 周 敏 鄧叔華

湖南省常德市第一中醫醫院急診科 415000

蝮蛇咬傷系由蝮蛇咬傷人體皮膚后，毒液侵入人體誘發的一類局部和全身中毒急癥，患者多伴有傷肢腫痛、炎癥反應和肝腎功能損傷[1]。目前臨床多予以常規西醫治療方案，采取注射抗蝮蛇毒血清、注射抗生素、保肝降酶以及維持水電解質平衡等措施，可在一定程度上中和傷者體內的蝮蛇毒素，但因其對患者受損的臟器功能保護作用較弱，患者仍表現為較嚴重的炎癥反應和肝腎功能損傷，臨床療效欠佳[2]。中醫認為蝮蛇毒素屬于風火毒，其為陽熱之邪，因此及時、有效、正確地控制蛇毒是治療的關鍵[3]。規范化中醫治療方案強調采取科學規范的治療措施清除毒素、保護臟器，但目前將規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者的相關研究仍較少。基于此，我院選取2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者130例，開展規范化中醫治療方案治療蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害的效果研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者130例，按照隨機數字表法分為對照組(65例)和研究組(65例)。研究組中男30例，女35例；年齡42～68歲，平均年齡(53.26±6.24)歲；病程0.5～18h，平均病程(9.47±1.15)h。對照組中男31例，女34例；年齡43～71歲，平均年齡(54.18±5.92)歲；病程0.5～19h，平均病程(10.47±2.45)h。兩組傷者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經本院醫學倫理委員會批準，且已征得所有傷者同意，研究內容符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：符合2016版《毒蛇咬傷中醫診療方案專家共識》中蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害的診斷標準[4]；病程不超過24h；入院就診前無其他治療史。排除標準：伴有相關藥物禁忌證；伴有難以控制的嚴重原發性疾病；伴有重要臟器功能重度衰竭。

1.2 方法 兩組患者均予以傷口局部消毒包扎等常規處理。對照組予以常規西醫治療方案：(1)將6 000U抗蝮蛇毒血清(廠商：上海賽倫生物；國藥準字：S10820178；規格：6 000U)與500ml 0.9%氯化鈉混合后靜脈滴注。(2)肌肉注射1 500IU馬破傷風免疫球蛋白(廠商：上海賽倫生物；國藥準字：S20053002；規格：1 500IU)。(3)注射抗生素：靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星(廠商：山東齊都藥業；國藥準字：H20051059；規格：100ml∶左氧氟沙星0.4g+氯化鈉0.9g)、頭孢尼西鈉(廠商：深圳立健藥業；國藥準字H20056349；規格：1.0g)，持續1周；靜脈滴注地塞米松磷酸鈉(廠商：國藥集團容生制藥；國藥準字：H41020036；規格：1ml∶5mg×10支)，持續3d。若患者伴有中毒性肝炎，注射還原型谷胱甘肽(廠商：Pharminvest SPA；國藥準字：H20090005；規格：0.6g)以保肝降酶；若患者伴有急性腎損傷，注射碳酸氫鈉(廠商：回音必集團江西東亞制藥；國藥準字：H36020283；規格：250ml∶12.5g)以堿化尿液、擴容利尿。(4)糾正水電解質紊亂：動態監測患者水電解質，及時處理以保持其平衡。研究組在對照組的基礎上予以規范化中醫治療方案。(1)穿刺八邪穴以排除毒液：于傷者入院就診時行局部麻醉，經手指蹼間處的八邪穴將無菌三棱針平行刺入皮膚2～3cm后，將傷肢下垂，逐步由近心端至遠心端持續擠壓約15min，后用雷佛努爾紗條外敷切口，用無菌紗布包扎傷肢，每日換藥1次。(2)外搽七葉一枝花酊：于傷肢腫痛處外搽七葉一枝花酊，注意避免接觸穿刺傷口與創面處。2h/次，1次/d。(3)中藥熏洗以消除腫痛：將威靈仙、劉寄奴、 伸筋草、透骨草、蘇木、紅花各20g，明礬15g，冰片5g制成組合方劑，先熏后洗，30min/次，1次/d。持續1周。(4)服用蝮蛇解毒湯：蝮蛇解毒湯的方劑組成為：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、金銀花、白茅根各30g， 生地黃、白芷、野菊花、車前草各15g，赤芍、蚤休、六一散各10g，生大黃 9g；若患者伴有中毒性肝炎，則加金錢草、綿茵陳各30g；若患者伴有急性腎損傷，則加益母草、墨旱蓮各 30g，車前子20g。早晚各服用200ml，每日1劑，持續1周。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察治療前、治療后1周兩組傷者全身癥狀積分及治療愈顯率、傷肢的腫痛程度及癥狀消退時間、炎癥水平、肝腎功能。(1)全身癥狀積分[5]：分別于治療前、治療后1周記錄兩組傷者全身肌肉情況、張口困難、瞳孔情況、復視情況、呼吸情況、神志煩躁等全身癥狀，評估并記錄其全身癥狀積分。(2)治療效果：根據全身癥狀消退情況評估傷者療效，其中治愈為全身癥狀完全消退，顯效為全身癥狀基本消退，有效為全身癥狀部分消退，無效為為全身癥狀未見消退，治療總愈顯率=(治愈傷者數+顯效傷者數)/傷者總數×100%。(3)傷肢的腫痛程度及癥狀消退時間：分別于治療前、治療1周后測量并記錄傷者的傷肢腫脹疼痛程度，其中腫脹程度經軟尺測量，腫脹程度=傷肢腫脹最明顯處周徑-健肢對應處周徑。疼痛程度經視覺模擬評分量表(VAS)評估，總分為10分，評分與傷肢疼痛程度正相關。記錄兩組傷者的傷肢腫痛消退時間。(4)炎癥水平：分別于治療前、治療1周后抽取傷者空腹靜脈晨血5ml離心后，檢測患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α；廠商：上海極威生物；方法：雙抗體夾心ELISA)、C-反應蛋白(CRP；廠商：上海韻泰生物;方法：雙抗體夾心ELISA)、白介素-1(IL-1；廠商：武漢賽培生物；方法：雙抗體夾心ELISA)水平。(5)肝腎功能：分別于治療前、治療1周后抽取傷者空腹靜脈晨血5ml離心后，經全自動生化分析儀(廠商：日立；型號：LABOSPECT 008 AS)檢測患者血清中總膽紅素(TBil)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平。

2 結果

2.1 兩組全身癥狀積分及治療效果對比 治療前兩組全身癥狀積分無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組全身癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。研究組治療愈顯率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組全身癥狀積分及治療效果對比

2.2 兩組傷肢腫痛程度及癥狀消退時間對比 治療前兩組疼痛程度及腫脹程度均無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組疼痛程度及腫脹程度均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)。研究組腫痛癥狀消退時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組傷肢腫痛程度及癥狀消退時間對比

2.3 兩組炎癥水平對比 治療前兩組TNF-α、CRP、IL-1均無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組TNF-α、CRP、IL-1均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥水平對比

2.4 兩組肝腎功能對比 治療前兩組TBil、ALT、Cr、BUN均無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組TBil、ALT、Cr、BUN均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肝腎功能對比

3 討論

蝮蛇毒素系混合性毒素，其主要成分為蛋白水解酶與磷酸酯酶2，其中蛋白水解酶可破壞血管內皮細胞，導致血管壁通透性增加，血漿外滲引起傷肢腫脹；磷酸酯酶A2可通過溶解纖維間質和細胞來破壞結締組織完整性，導致毒素擴散，加重傷者疼痛。蝮蛇咬傷后傷者處于創傷、毒素感染的病理性狀態，炎性介質大量分泌，氧自由基過度產生，機體處于炎癥狀態，肝腎功能受損[6]。西醫治療主張中和毒素、抗生素治療、保肝降酶、糾正水電解質紊亂，可一定程度緩解傷肢腫脹，但因其無法有效地保護臟器保護功能，仍存在一定不足。臨床亟需更加有效的治療方案。

祖國醫學認為，蝮蛇毒素系風火邪毒，風邪善行且數變，走注甚速，易擴散至全身，故蝮蛇咬傷后多有起病急促、病勢兇猛、發病迅速的特點；火為陽邪，火毒可內侵經絡，氣血壅滯，故傷肢易出現腫痛[7]。規范化中醫治療方案根據蝮蛇毒素發病特點，予以患者穿刺八邪穴以排除毒液，外搽七葉一枝花酊，中藥熏洗以消除腫痛以及服用蝮蛇解毒湯等一系列治療，其中穿刺八邪穴可給邪出路，從而緩解蛇毒積滯于傷肢局部造成的局部組織腫脹，同時可中和游離毒素，抑制其進一步吸收，保護肝、腎等重要臟器[8]。外搽七葉一枝花酊可消腫止痛、清熱解毒，通過抑制炎癥造成的毛細血管通透性增加從而緩解局部組織腫痛，同時可促進全身毒素清除，此外可抑制組胺、5-羥色胺等炎性介質釋放，有效緩解機體炎癥反應[9]。中藥熏洗可舒筋活血、消腫定痛，改善傷肢血液循環，促進傷肢功能恢復[10]。蝮蛇解毒湯可祛風涼血、清熱解毒、通利二便，其中半邊蓮可利水消腫、清熱解毒；半枝蓮可活血祛瘀、清熱解毒、利尿消腫；白花蛇舌草、車前草可清熱利尿、防風除濕、祛風解表、止痛解痙；白茅根、金銀花可清熱利尿、生津止渴、止血止嘔；生地黃可逐瘀通經、涼血解毒；白芷可祛風止痛、消腫排膿、散寒通竅；野菊花可清熱瀉火。現代中藥藥理學研究表明，七葉一枝花富含重樓皂苷，可促進肌肉細胞對鈣離子的攝入，增強心肌搏動力及心肌張力，促進機體對活性氧的清除，具有較好的抗氧化和止血作用。蝮蛇解毒湯中的半邊蓮可鎮痛消炎，調節內皮細胞，減少心肌缺血再灌注損傷；半枝蓮可對抗組胺誘發的平滑肌收縮，提升脾臟中淋巴細胞的環磷腺苷水平，增強細胞免疫，發揮解熱保肝、抑菌抗氧化的作用；白芷可鎮痛抑菌、抗過敏、抗氧化；野菊花可抗炎鎮痛、清除自由基、抗氧化、保護心血管系統。方中其他中藥也具有抗毒抗炎、鎮痛消腫、通便利尿、抗氧化、抗過敏、抗自由基等多種作用。諸藥共奏清熱解毒、養陰生津、利尿排膿、消腫止痛等功效，可有效改善蝮蛇咬傷產生的局部及全身癥狀[11]。

全身癥狀積分系評價患者全身癥狀的指標，其水平與全身癥狀嚴重程度正相關。本研究中，治療后兩組患者全身癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。研究組治療愈顯率高于對照組(P<0.05)，表明規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可改善其全身癥狀。這與張允申等[12]的研究基本相符。

蝮蛇咬傷后，傷者因毒瘀互結、走竄四注而通常出現肢體腫痛等癥狀。本研究中，治療后兩組患者疼痛程度及腫脹程度均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)。研究組腫痛癥狀消退時間均短于對照組(P<0.05)，表明規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可促進傷肢腫痛消退，且可清熱解毒、活血化瘀、鎮痛消炎，促進傷肢腫痛消退。

傷者被蝮蛇咬傷后，可導致組織細胞受損，進而刺激巨噬細胞、單核細胞等炎性細胞活化，導致機體處于炎癥狀態。TNF-α、CRP、IL-1均為炎癥指標，其水平與炎癥正相關。本研究中，治療后兩組患者TNF-α、CRP、IL-1均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)，表明規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可緩解炎癥反應。究其原因：規范化中醫治療方案中予以患者服用蝮蛇解毒湯，方中半邊蓮可鎮痛消炎；半枝蓮可抑菌抗氧化；白芷可鎮痛抑菌、抗過敏、抗氧化；野菊花可抗炎鎮痛、清除自由基。方中其他中藥也具有抗毒抗炎、鎮痛消腫、抗氧化、抗自由基等多種作用。諸藥并用，可清熱解毒、養陰生津、利尿排膿、抑菌消炎，改善炎癥反應。

蝮蛇毒素具有強烈的溶血作用，導致血紅蛋白大量沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時可誘導類組織胺的大量釋放及循環障礙，導致機體內有效循環血量降低、腎血管收縮，從而造成腎小球濾過率降低，引起腎小管壞死；此外蛇毒可直接破壞中下腎單位中的內皮細胞，誘導急性腎衰竭。 同時，蝮蛇咬傷后，傷者的肝腎持續處于缺血缺氧狀態，可大量激活炎性細胞，導致炎癥介質的大量合成及氧自由基的產生，最終造成肝功能損傷和腎功能障礙[13]。TBil、ALT水平與肝臟損傷呈正相關，Cr、BUN水平與腎臟損傷正相關。本研究中，治療后兩組患者TBil、ALT、Cr、BUN均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)，表明規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者有利于肝腎功能恢復。究其原因：規范化中醫治療方案中穿刺八邪穴可促進毒液排出體內，減少毒素對機體的侵襲；外搽七葉一枝花酊可消腫止痛、清熱解毒，減輕毒素對肝腎的損傷；中藥熏洗可舒筋活血、消腫定痛，改善全身血液循環，減輕肝腎缺血性損傷；蝮蛇解毒湯富含多種清熱解毒、活血化瘀的成分，可降低肝腎缺血再灌注損傷，同時清除氧自由基等氧化應激因子，促進肝腎功能恢復。

綜上所述，規范化中醫治療方案應用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者，可改善全身癥狀，促進傷肢腫痛消退，緩解炎癥反應，利于肝腎功能恢復。