以Ptp導向選擇最佳PEEP治療ARDS患者的效果及其對血氣指標、呼吸力學水平的影響

黃曉南 于紹飛 許清琴 河南省汝州市第一人民醫院重癥醫學科 467500

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種呼吸衰竭性疾病，發病率和致死率極高[1]。機械通氣是治療ARDS的關鍵手段，可通過建立人工氣道，保持呼吸道通暢，但其間肺泡需反復開閉，易引起剪切力損傷，若使用方案不恰當可增加死亡率，呼氣末正壓(PEEP)可維持肺復張，改善肺內氧合，若PEEP過高，肺泡穩定狀態無法保持而過度膨脹，易引起肺損傷；若PEEP過低，肺泡出現塌陷，可影響氧合功能，因此，選擇最佳PEET的設置是減少肺剪切力損傷的關鍵。目前臨床多給予SaO2為依據設置PEET，可有效改善機體氧匱乏狀態，降低呼吸機相關損傷，但對肺部擴張控制較差，氣血循環恢復效果不佳。Ptp為導向設置PEEP能夠精確開放塌陷肺部并維持肺部開放，改善氧合狀態，有效預防肺過度擴張引起的容積氣壓傷，起到良好肺保護通氣的作用。或許將Ptp作為導向設置臨床價值更佳，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準并同意，選取2018年10月—2020年10月我科接診的103例ARDS患者，以隨機數字表法分為兩組：對照組51例，男26例，女25例；年齡51～62(57.62±3.15)歲；發病類型：肺挫傷18例，重癥胰腺炎15例，腹腔感染11例，其他7例。觀察組52例，男24例，女28例；年齡50～63(58.02±3.07)歲；疾病類型：肺挫傷17例，重癥胰腺炎17例，腹腔感染10例，其他8例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。納入標準：符合ARDS相關診斷標準[2]且行機械通氣治療；患者或家屬自愿簽署知情同意書；均首次行機械通氣治療。排除標準：合并肺部其他疾病者；近期進行重大手術者；精神異常者。

1.2 方法 兩組入院后均給予鎮痛、抗感染等常規治療。機械通氣參數設置：呼吸比:1∶2，潮氣量：6mg/kg，PEEP：5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，調節呼吸機頻率至動脈血pH>7.2，同時逐步增加PEEP至35cmH2O，通氣10min后對患者進行分組。對照組以SaO2為依據設置PEEP：維持平臺壓<30cmH2O，以SaO2為導向結合吸氧濃度和血壓狀況尋找最佳PEEP，控制SpO288%～95%，PaO255～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。觀察組以Ptp導向選擇最佳PEEP治療：選擇壓力控制模式，連接Ptp檢測設備，設置參數：潮氣量6ml/kg，吸氣暫停0.1s，吸氣30%，依據檢測結果調節PEEP，控制平臺壓<30cmH2O，呼氣末跨肺壓24h，調節吸氧濃度從60%降低至<35%以此選擇最佳PEEP。

1.3 觀察指標 治療效果：記錄患者28d死亡率、機械通氣時間和住院時間。血氣分析、呼吸力學指標于治療前及治療48h后對比。血氣分析指標：使用血氣分析儀(濟南千司，BG-800A)檢測患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)水平。呼吸力學指標：使用呼吸力學檢測儀(北京腹痛康達科技發展有限公司，Complior SP)檢測患者治療前后肺順應性、呼吸功、呼氣末正壓水平。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比 治療后，觀察組28d死亡率低于對照組(P<0.05)，機械通氣和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組血氣分析指標對比 治療后觀察組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標對比

2.3 兩組呼吸力學指標對比 治療后，觀察組肺順應性及PEEP水平高于對照組(P<0.05)，呼吸功水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者呼吸力學指標比較

3 討論

機械通氣是降低ARDS病死率的關鍵手段[3]，其中合適的PEEP是減輕呼吸機相關性肺損傷的核心，可有效預防肺泡過度膨脹，也可避免肺泡塌陷引起的肺剪切傷[4]。目前臨床普遍使用以SaO2為導向設置PEEP，SaO2為呼吸循環中關鍵生理參數，反映肺的氧合和血紅的蛋白攜氧能力，應用調控PEEP中，可有效控制調節通氣和血流比例，改善肺順應性，減輕肺損傷，但呼吸機產生的氣道壓力除作用于肺組織，還需克服呼吸系統胸壁彈性阻力，而SaO2未兼顧此方面，易導致肺部過度擴張。而Ptp作為導向設置PEEP可有效反映呼吸時肺泡所承受壓力水平，實時調整，同時兼顧呼吸力學，精確指導PEEP滴定，維持肺泡在正常范圍內擴張，可有效避免肺泡過度膨脹和塌陷，全面保護肺功能，最大限度地解除通氣障礙。

本文結果顯示，觀察組肺順應性、PEET水平高于對照組，呼吸功水平低于對照組，治療效果優于對照組(P<0.05)。SaO2的核心為調整PEEP水平以達到改善氧合，增加呼吸系統順應性的效果，為機械呼吸機在吸氣時產生正壓，保持氣道壓力高于大氣壓，促使萎縮的肺泡膨脹，有效減輕機械剪切力對肺泡的損傷，改善預后，促進患者康復，同時胸壁力學的變化對ARDS患者呼吸力學產生影響。Ptp對胸膜腔表面拮抗肺組織回縮力靈敏度較高，兼顧胸壁力學特征，指導PEEP急性機械通氣治療，可有效避免肺泡過度膨脹和塌陷，全面保護肺組織，提高肺泡換氣功能，降低死亡例數，還可持續性維持正壓通氣治療，減少呼吸肌做功改善肺功能，進而減輕體內缺氧狀態，Ptp為導向可有效改善呼吸力學，提高治療效果。

本文結果顯示，治療后觀察組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組(P<0.05)。Ptp是指擴張組織的壓力，應用指導最佳PEEP，通過吸氣末正壓促使陷閉的肺泡張開，進而有效提高肺泡通氣量，對抗組織回縮，改善通氣與血流比例和彌散功能，避免呼吸性酸堿失衡和電解質紊亂的發生引起不可逆性損傷，降低PaCO2水平，其間通過氧氣濃度的調節選擇最佳PEEP，相較于SaO2為導向以血壓狀況調節最佳PEEP，其可更為精準地把控體內血氣水平，避免過度通氣引起PaCO2水平降低，還可通過增加呼氣末壓力促使肺泡氧氣交換，以此增加血氣供應，改善肺功能效果更佳。Ptp可有效提高體內氧氣含量，維持生命體征。與陳亞紅等人[5]的研究相符。本研究不足之處在于無評判最佳PEEP的金標準，且納入例數相對較少，后續研究將彌補上述不足之處。

綜上所述，以Ptp為導向選擇最佳PEET可有效減輕肺部損傷，恢復肺部血氣供應穩定呼吸力學水平，提高臨床療效。