改良完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術與Rutkow術式治療腹股溝疝效果對比

李 欣 福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 361100

腹股溝疝為臨床常見多發(fā)疾病，在腹外疝患者群體中所占比例超過95%，該病本質(zhì)上是大腿根部腹壁筋膜層出現(xiàn)缺口并被脂肪、網(wǎng)膜等填充，目前根據(jù)其表現(xiàn)類型可分為斜疝、直疝、復合疝[1]。應重視腹股溝疝患者并及時采取有效措施治療，否則可能會損傷腸道并引發(fā)其他嚴重并發(fā)癥[2]。提倡采取外科手術治療腹股溝疝，以往因為醫(yī)療技術的限制而行長時間修補手術的措施，會對患者機體造成嚴重創(chuàng)傷，術后康復時間較長且可能會出現(xiàn)各種手術并發(fā)癥，破壞手術質(zhì)量與患者醫(yī)療體驗。隨著醫(yī)療技術發(fā)展以及對腹股溝疝生理結構深入了解，各種外科微創(chuàng)方式被應用到此類患者治療中[3-4]。改良完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)與Rutkow術式均是應用頻率較高及使用范圍較廣的治療方式[5-6]，本文系統(tǒng)分析了上述三種術式對于腹股溝疝患者在機體影響、療效及術后疼痛方面的差異，現(xiàn)將本院2019年2月—2021年5月收治的患者的相關臨床資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇本院于2019年2月—2021年5月收治的90例確診為腹股溝疝且符合手術治療指征的患者。納入標準：(1)臨床表現(xiàn)及體征與《成人腹股溝疝診療指南》(2012年版)對腹股溝疝診斷內(nèi)容描述相符合，經(jīng)影像學檢查后確診病情；(2)無臨床資料缺失情況；(3)符合手術指征要求；(4)無認知功能障礙或者精神疾病情況。排除標準：(1)存在嚴重的凝血功能障礙；(2)合并重要臟器功能障礙或者器官疾病；(3)存在精神異常；(4)存在腹腔內(nèi)嚴重感染疾病或者惡性腹水。以隨機單盲設計方式將患者分為A組、B組、C組，每組30例，所選患者均為男性。A組患者年齡25～84歲，平均年齡(67.15±2.61)歲；腹股溝疝類型：斜疝23例，直疝5例，復合疝2例。B組患者年齡24～86歲，平均年齡(67.81±2.59)歲；腹股溝疝類型：斜疝22例，直疝7例，復合疝1例。C組患者年齡27～88歲，平均年齡(69.05±2.48)歲；腹股溝疝類型：斜疝21例，直疝7例， 復合疝2例。各組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可做對比。所有納入研究對象均簽署知情同意書。本研究在得到醫(yī)院倫理委員會審核后批準展開。

1.2 方法 A組采用改良TEP手術治療。術中保持仰臥體位，氣管插管全身麻醉后在肚臍下方邊緣將皮膚逐層切開，做一長度2cm的切口，切開腹直肌前鞘然后分離腹膜前間隙到恥骨聯(lián)合區(qū)域，以此切口作為渠道置入10mm套管，將氣腹機壓力設置為1.33kPa。完成腹膜前充氣后在腹腔鏡輔助下分別將規(guī)格為10mm、5mm套管置入到臍部和恥骨聯(lián)合的上中、中下1/3位置并確認其作為手術操作孔的合格程度。游離腹膜前間隙、前列腺、髂前上棘部位。在恥骨肌孔間隙放置合適的網(wǎng)片并確認其緊貼在內(nèi)側面。完全放出氣體之后壓住網(wǎng)片下角，在間隙縮小之后保持負壓吸引，有利于腹膜和補片貼兩者更為黏固。逐層縫合傷口，用沙袋壓迫，壓迫時間一般為12h。

B組采用TAPP手術治療。術中保持頭低足高仰臥體位，常規(guī)全身麻醉，沿著肚臍下方邊緣做一長度1.0～1.5cm的切口，將腹腔鏡及10mm套管針置入后建立氣腹，在腹腔鏡輔助下在麥氏點及其左側對應位置各做一長度0.5cm的切口，將5mm套管針置入。而后在疝環(huán)邊緣4cm位置沿著疝環(huán)將腹膜切開然后完成腹膜前間隙分離，補片大小需結合游離范圍確定，在內(nèi)環(huán)上方約2cm位置朝下將腹膜瓣翻開，為了盡量顯露恥骨梳韌帶、腹橫肌腱弓、髂恥束等組織將腹膜前結締組織清除，剝離小疝囊，橫斷大疝囊，結扎之后在患者股環(huán)、腹股溝疝三角、內(nèi)環(huán)等用補片平鋪覆蓋。對于腹膜缺損程度超過3cm的直疝患者選擇釘槍進行補片固定，斜疝補片無須進行固定處理，用可吸收縫合線縫合，確認補片合適后將套管針拔出，縫合針孔。

C組采用Rutkow手術治療。術中保持平臥體位，用硬膜外麻醉方式并對手術相關區(qū)域皮膚做常規(guī)消毒。做一長度約為6cm的切口并將皮膚逐層切開，確認疝囊位置，在精索內(nèi)后方進行疝囊分離到疝囊頸部位，做高位結扎。如果疝囊位置在陰囊內(nèi)部的則對疝囊做橫斷處理，在遠端止血后曠置。將網(wǎng)塞填充到疝環(huán)內(nèi)，后縫合固定，在精索后方放置面積規(guī)格為10cm×5cm聚丙烯補片并分別在聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌、恥骨結節(jié)等位置做固定處理，確認止血后逐層縫合傷口，用沙袋壓迫，壓迫時間一般為12h。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標記錄：包括手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間。(2)手術療效數(shù)據(jù)檢測：在術前及術后使用彩色多普勒超聲方式評估患者精索靜脈管徑及精索靜脈血流速度。(3)術后疼痛反應檢測：在術后12h、1d、2d用視覺模擬量表(VAS)對患者疼痛程度進行評價， 分值0～10分，分值與疼痛程度為正相關關系。

2 結果

2.1 三組患者圍術期相關指標比較 C組患者手術時間顯著短于A組、B組，術后肛門排氣時間與住院時間顯著長于A組、B組(P<0.05)，A組與B組上述各項圍術期指標對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者圍術期手術指標比較

2.2 三組患者手術前后精索靜脈管徑、血流速度比較 術前三組患者精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后A組患者精索靜脈管徑小于B組、C組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組患者精索靜脈血流速度顯著高于B組、C組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者手術前后精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度比較

2.3 三組患者術后疼痛程度比較 A組患者術后各時間段VAS評分顯著低于B組、C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者術后12h、1d、2d疼痛程度比較分)

3 討論

腹股溝疝患者中男性所占比例高于女性[7]，本次研究所納入對象均為男性，在選擇治療方案時對于安全性的要求更加嚴格。腹股溝疝發(fā)病后患者會有腹部疼痛癥狀，如未及時處理會影響患者身體正常活動，甚至引發(fā)其他嚴重后果。對部分腹股溝疝患者而言，因腹股溝區(qū)域的各個肌肉腱膜、膠原合成以及轉換都出現(xiàn)衰退，傳統(tǒng)手術修補難以徹底避免局部抗力衰退，從而成為疾病復發(fā)的風險[8]。

本研究中對腹股溝疝患者應用改良TEP手術、TAPP手術、Rutkow手術治療，均是在傳統(tǒng)術式基礎上滿足微創(chuàng)理念的手術方式。Rutkow為開放式無張力疝修補術，相對于傳統(tǒng)術式操作要求更加簡單且術后并發(fā)癥少，本研究結果顯示，C組患者手術時間較A組、B組更短，確認了術式操作簡單的優(yōu)勢，但相對于手術療效及術后疼痛程度方面，C組患者與A組、B組患者存在差異。

結合臨床數(shù)據(jù)分析可知改良TEP術式、TAPP術式對腹股溝疝患者臨床價值更高，兩者均為無張力疝修補術，在腹壁相對薄弱的區(qū)域置入覆蓋補片，通過周圍肉芽組織增生來達到對疝缺損區(qū)域的長久封閉效果[9]，而本研究所用改良TEP手術對于人體解剖特點配合程度更加全面，覆蓋后能夠保留患者腹膜完整性，在將補片植入后無須螺旋釘固定，避免引發(fā)術后的劇烈疼痛，但手術操作空間相對于其他兩種術式更小，對于術者專業(yè)素質(zhì)有更高的要求[10]。TAPP手術優(yōu)勢在于能夠處理不同類型的腹股溝疝，操作空間富裕，術中能夠充分顯露。

改良TEP以及TAPP手術當前存在爭議較大的問題中，補片植入后所出現(xiàn)的炎癥反應、瘢痕粘連化反應是否會影響精索結構[11-12]，這對于男性患者而言更加值得重視，本文結果說明了無論是改良TEP或者TAPP手術都不會對精索靜脈產(chǎn)生不利影響，可能因為改良TEP手術是在腹膜外間隙當中操作，因此對于精索的管徑、血流速度等影響小于TAPP術式。

綜上所述，臨床收治采取手術治療的腹股溝疝患者采取改良TEP、TAPP或者Rutkow術式都能夠發(fā)揮改善病情效果，在對精索血流影響方面改良TEP有顯著優(yōu)越性，但臨床應結合患者實際情況選擇合適術式，確保整體治療質(zhì)量。