經頸內靜脈輸液港植入術中導管置入深度與身高的相關性分析

劉 維 天津市腫瘤醫院空港醫院乳腺腫瘤外科 300060

植入式靜脈輸液港(Implantable venous access port，IVAP)技術又稱Port植入式給藥裝置，通過將導管和藥盒埋植于患者皮下組織，把復雜的深靜脈、腹腔或脊柱的藥物輸注變為簡單的皮下穿刺[1]。因其安全、簡便、更高的生活便利性等優勢，在采血、抗生素治療、輸血、腸外營養及腫瘤化療等領域應用廣泛，是長期血管通路的最佳選擇。但靜脈港導管留置期間導管破裂、移位、外滲、血管栓塞、感染等并發癥的發生，限制了此項技術的推廣[2]。有些患者甚至可能出現心臟穿孔、心包填塞等致命性并發癥，危及生命。有研究[3]表明，靜脈港并發癥的發生雖受多種因素影響，但與導管末端置入位置密切相關。目前臨床普遍推薦上腔靜脈與右心房交界為導管尖端的理想置入位置，術中采用C臂機透視調整IVAP導管尖端至理想深度，但C臂機透視會延長手術時間，增加患者的感染概率[4]。因此，需找到更加簡便的導管植入深度預測方法，本文以患者身高、體質量、BMI為切入點，探討其與置入深度的相關性，并總結出理想的置管深度簡易計算公式，為IVAP工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 回顧性分析我院2017年7月—2018年10月成功行頸內靜脈IVAP的108例患者的臨床資料，年齡(47.78±9.32) 歲，TNM分期Ⅰ期19例、Ⅱ期47例、Ⅲ期26例、Ⅳ期16例。納入標準: 年齡>18歲；無明顯營養不良；經頸內靜脈置入途徑，符合IVAP適應證。排除標準: 經鎖骨下IVAP患者，IVAP導管未1次置管成功者，術后未采用胸部X光片確認導管位置者。患者術前簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用巴德IVAP及穿刺套件，囑咐患者采取仰臥位，頭偏向左側，麻醉后在型號Sonosite 1020 plus超聲引導下行頸內靜脈穿刺；以患者胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣三角頂點為穿刺點；從穿刺口做一橫切口，達到皮下組織層，放置皮膚擴張器后置入注滿肝素鹽水的導管，醫生根據臨床經驗確定導管深度；取患者鎖骨下2～3cm位置進行囊袋制作；測試囊袋深度、張力及時調整大小；將導管經皮下隧道連接底座。IVAP植入完成后行胸部正位片明確導管尖端位置，有無導管異位、氣胸。本研究導管尖端均經X線證實在第6～8后肋。

1.3 數據收集 (1)記錄患者身高[H(cm)]，以穿刺點計患者IVAP導管植入深度A，術后胸部X線測量IVAP導管頭端與患者氣管隆突之間的距離a(cm)，導管頭端低于隆突計為正值，高于時計為負值，IVAP導管理想植入深度B(cm)=A(cm)-a(cm)+2，分析實際植入以及通過傳統身高公式1(L=H/10)、預測公式2(L=0.88×H+1.8)、預測公式3(L=0.06×H+4),導管置入深度在理想范圍內的比例。(2)采用回顧性分析，將納入的62例患者的臨床資料，詳細記錄患者性別、年齡、身高、體質指數(BMI)、診斷、置入深度以及臥位胸部X線正位片，并對數據進行統計學分析，總結出理想的置管深度簡易計算公式。

1.4 數據質量控制 (1)調查對象選取嚴格遵從納入標準；(2)患者導管置入深度、身高測量均由經統一培訓、擁有專業知識背景的護士，掌握測量技巧，且熟悉每個測量環節，嚴格按照測量標準進行；(3)調查數據由課題組的護士進行雙人錄入，并在數據錄入后核查，及時發現問題數據并查對原始數據后修改，確保數據庫中錄入的數據和原始數據一致；(4)數據分析，采用合理統計分析方法。

2 結果

2.1 傳統身高公式與實際導管置入深度驗證 通過傳統身高公式1、預測公式2、預測公式3,導管置入深度在理想范圍內比例為75%、72.22%、62.96%，實際植入深度在理想范圍內比例為91.67%，有統計學意義差異(P<0.05)。見表1。

表1 實際導管置入深度與傳統公式驗證比較

2.2 導管置入深度與患者身高的回歸分析 經頸內靜脈IVAP的導管深度與患者身高呈正相關(t=6.344，P=0.000)。見表2。

表2 導管置入深度與患者身高的回歸分析

2.3 相關性散點圖 圖表納入身高因素，以導管置入深度為因變量，經左側、右側頸內靜脈分別繪制散點圖，結果顯示左側頸內靜脈IVAP置管深度與患者身高存在線性關系，兩變量皮爾遜相關系數為0.841；經右側頸內靜脈IVAP置管深度與患者身高亦存在線性關系，兩變量皮爾遜相關系數為0.786(P<0.01)，故變量間相關性顯著。見圖1～2。

圖1 經右頸內靜脈IVAP置入導管長度與身高的散點圖

圖2 經左頸內靜脈IVAP置入導管長度與身高的散點圖

2.4 直線回歸方程 進一步分析建立直線回歸方程，計算得到經右頸內靜脈導管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經左頸內靜脈導管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗各系數r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。

在基于身高這一生理數據前提下，對于行頸內靜脈IVAP的患者通過上述公式預估計算出輸液港末端的大概位置，患者手術結束，再行胸片定位，得到結果導管末端處于上腔靜脈理想位置，見圖3。

行右頸內靜脈導管置入深度(cm)= 0.05×H(cm)+6.79。圖3a、b患者預估計算出輸液港末端置入深度分別為14.69,14.89，約15cm，為第7～8后肋間。術后行胸片定位顯示輸液港遠端均位于上腔靜脈內。

圖3 IVAP術后胸部正位片

圖3c、d患者行右側輸液港植入術導管植入深度為15.04、15.29，預估計算出輸液港末端置入深度為第7～8后肋間。術后行胸片定位顯示輸液港遠端均位于上腔靜脈內。

3 討論

3.1 靜脈輸液港導管的臨床應用優勢 國外使用輸液港較為普遍，IVAP帶有三向瓣膜結構，可有效防止藥物返流，起始端及末端封閉，隱蔽性強，易維護，較外置的CVC及中心靜脈導管(PICC)優點更明顯，具體表現為感染率低，日常生活不受影響，大大提高了患者的生活質量，主要表現在不易感染，留置時間、沖管間隔時間長；減少對血管多次重復穿刺；患者可以洗澡及戶外劇烈活動，便于家庭護理，具有更高的生活便利性，更佳的生活質量，非常適宜惡性腫瘤、腸外營養的長期及反復治療[5-6]。

3.2 精確地計算靜脈輸液港導管置入深度的迫切性 靜脈輸液港置管方法雖然優點明顯，但隨著臨床應用的增多，也出現了諸多并發癥，可致導管阻塞、手術取港或輸液外滲等不良后果。導管尖端置入是否達到理想位置，是后期出現并發癥的重要原因。若IVAP導管置入深度不足，尖端緊貼患者的上腔靜脈側壁，會因患者體位發生改變或心臟搏動致使尖端持續移位，對血管壁造成損傷，增加血栓形成概率[7-8]。Pittiruti等[9]回顧性分析5 400例多種途徑置管的患者，發現導管置入太深，如達到冠狀動脈，可能誘發心律失常，影響心臟功能。有研究[10]表明，導管尖端較為理想的置入位置為上腔靜脈與心房交界處，不良反應最小。另有文獻報道，經頸靜脈IVAP導管頭端置于患者的右心房入口處為最佳位置，可降低導管頭端輸注對上腔靜脈的損害。因此在進行IVAP植入時，需要在操作前更加精確地計算置管深度。目前有動態X線透視、B超、X線胸片、體表定位法等幫助判斷中心靜脈導管位置。但由于檢查有創性、增加感染風險、輻射、技術有限性的限制，上述方法很難成為IVAP導管植入的常規定位方法[11]。因此，臨床上需要更加便捷又準確的置入深度的經驗公式，為臨床醫生提供合適參考。

3.3 靜脈輸液港導管置入深度與身高相關性及簡易公式的設計 公式1、2、3是目前國內報道較多的置入導管長度計算公式[12]。本文通過驗證后顯示，公式1、2、3仍有25%、27.78%、37.04%的患者未達到理想深度，且與本研究醫生根據經驗植入的效果差異顯著，故通過傳統身高公式預測IVAP導管植入深度存在一定的局限性。本文通過統計學分析，明確了經頸內靜脈IVAP的導管深度與患者身高呈正相關(P=0.000)。同時，左側與右側置管深度與身高的線性關系不同，其原因可能與右頸內靜脈解剖結構筆直，與頭臂以及上腔靜脈幾乎成一直線；而左側頸內靜脈比較迂曲，行程較長，因此其置管長度與身高相關性存在差異。有研究[13]報道，根據經驗右頸內靜脈IVAP平均置管深度為12.8 (12～15)cm為宜。另一研究報道顯示，IVAP從穿刺點處置入導管深度右側為12～14cm為佳，左側為14～16cm，亦顯示左右兩側IVAP置管深度存在差異。此外，本文中，筆者對置管深度與身高進行直線性回歸分析，得到了經兩側導管深度的最優方程，經右頸內靜脈導管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經左頸內靜脈導管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗各系數r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。因而術前可根據患者的身高，更準確估算出IVAP置管深度。

考慮與本研究納入樣本數不多、少數患者個體差異有關，今后將進行多中心大樣本研究，以期為臨床提供更全面的參考和指導意見。