肝膽外科術后膽瘺臨床分析

李瑞環

（山西省太原市山西醫科大學第一醫院，山西 太原 030012）

0 引言

在臨床上，膽瘺為在肝臟的中心區損傷壞死后發生的一種比較嚴重的膿腫，通過引流管，會有液化的肝組織、膿液和膽汁流出。研究與實踐證實，在患者未發生膽道梗阻的情況下，若是感染得到有效控制，則膽瘺可自愈。但是，如果患者持續存在膽瘺癥狀，則應通過膽瘺，將導尿管插入，開展膽管造影，作ERCP檢查，對患者是否存在膽道梗阻進行嚴查。中心區肝損傷會對左、右肝管、肝總管產生影響，進而造成持久性膽瘺的發生，針對這一類患者，不適合開展早期肝內探查，這是因為，粘連和增生的肉芽組織造成正常的解剖結構被封閉，無法開展手術治療。若是患者遠端未發生膽道梗阻，則膽瘺可愈合。在臨床上，肝膽外科手術治療中，膽瘺為一種最為嚴重的并發癥，發生率可達0.5%～2.4%。在發生膽瘺后，會對患者的生活質量以及預后效果產生嚴重影響，增加患者的痛苦，甚至會威脅到患者的生命安全[1]。因外科患者術后身體機能等方面因素的影響，后并發膽樓后，會顯著增加治療過程的復雜程度，因此對膽瘺的并發予以積極預防和有效治療，不僅可以對患者的預后進行改善，還可以使患者的痛苦得到緩解，于此兩方面均具有十分重要的意義[2]。本次研究中，以對肝膽外科術后膽瘺的臨床治療手段、治療效果進行評價分析為目的，對56例肝膽外科手術后并發膽瘺患者展開了回顧性分析，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年1月-2020年6月收治的肝膽外科術后并發膽瘺患者，共計選擇符合條件的56例，包括男23例，女33例；年齡21～67歲，平均（45.8±13.2）歲。外科手術包括：膽囊切除術者23例，膽總管探查、T管引流術者20例，拔T管后膽瘺9例，膽腸吻合術后吻合口瘺者4例。以上選取的研究對象在疾病上均符合臨床診斷標準，并且為自愿接受臨床治療，在治療前簽署了知情同意書，符合醫院倫理委員會要求。

1.2 診斷標準

在患者接受肝膽外科手術過程中，對創面進行仔細檢查，如果出現敷料黃染或者是膽汁外漏情況，則可證實發生了膽瘺。術后膽瘺的確診多依賴膽瘺嚴重程度進行判斷，并且需要與手術后3～6d膽汁引流量予以充分結合。未實施引流處理的患者，如果出現腹脹、腹痛、發熱等腹膜刺激征后，利用腹腔穿刺、B超檢查可獲得診斷。診斷標準[3]：①膽囊切除術后，表現出上腹放置皮管引流，患者發生腹脹、腹痛癥狀，出現明顯的壓痛、反跳痛，引流管引出膽汁量在50～100mL/天；②在膽總管探查術后，在切口縫合處的針孔，會有少量的膽汁滲出，患者出現反復發熱情況，并且右肝周圍存在間隙積液，引流管滲液引流在50～180mL/d之間；③T管引流術后，膽汁的引出量明顯減少，且引流管周圍存在明顯膽汁滲出情況。T管造影可在腹腔內觀察到造影劑。

1.3 治療方法

由于發生膽瘺的原因存在明顯的差異，因此在治療的過程中采取了不同的手段。針對患者膽瘺發生時間、是否引流通暢、膽瘺量大小、是否有房彌漫性腹膜炎等信息，最終選擇是否行手術方式治療。結合患者病情，采取有針對性的治療手段。①本組56例患者中，有46例患者接受經皮穿刺置管引流方式治療，內鏡逆行胰膽管造影條件下引流，保持引流通暢，囑咐患者禁食，給予患者適量抗生素治療，實施腸外營養支持，并對患者腹部體征予以密切觀察。對患者實施內鏡法治療時，采取B超手段進行檢測，對膽總管擴張或者是膽總管下段結石等現象予以明確，可采取內鏡鼻膽管引流術、內鏡乳頭括約肌切開術對患者開展有效治療；②本組10例患者接受傳統治療，在此基礎上維持膽管引流、腹腔引流通暢，對并發癥予以積極預防，實施抗感染、營養支持治療，依據患者病情，實施相應手術治療。在治療過程中如果出現引流不暢，或者是未放置腹腔引流，可利用B超開展定位操作，實施B超定位下穿刺置管引流。

1.4 治療原則

在本次研究中，依據臨床經驗，參考相關文獻，對患者實施以下治療原則：針對合并急性彌漫性腹膜炎患者，盡早對其開展手術深入探查。針對手術1周后繼發膽瘺者，可在3個月之后，實施再次手術治療。

1.5 觀察指標

對患者治愈時間、治愈率、并發癥發生情況以及術后隨訪情況等指標進行統計分析。

1.6 數據處理

采取SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料經（）形式表示。

2 結果

本組56例肝膽外科術后并發膽瘺患者通過積極有效治療，均在住院期間治愈，治愈率為100%。其中有30例患者在15～20d內治愈，有14例患者在21～30d內治愈，其余12例患者在31～40d內治愈，所有患者均未出現其他合并癥，詳見表1。

表1 56例肝膽外科術后并發膽瘺患者治愈情況統計

56例患者術后3個月有31例患者行B超復查，結果顯示為無異常；16例患者經MRCP隨訪或靜脈膽管造影復查，結果未發現異常，其余9例患者失訪，詳見表2。

表2 56例肝膽外科術后并發膽瘺患者術后隨訪情況統計

3 討論

3.1 肝膽外科術后并發膽瘺的原因分析

研究與實踐證實，在肝膽術后并發膽瘺的原因較多，總結起來主要包括以下幾點：①手術操作者的責任心不足，手術過程中沒能及時發現膽囊床中小膽管或calot之角副肝管出現的損傷。為了避免發生這一損傷，應保證72h以內完成手術操作，也可避免開展急性期手術治療。如果患者炎癥迅猛，則需要對其進行膽囊造瘺術，也可開展膽囊大部切除術。值得注意的是，如果在術中患者出現了出血的情況，則需對肝十二指腸韌帶予以留意，在確認沒問題后再行止血處理，并且結扎對膽囊管時，為了對牽拉膽總管予以有效避免，應注意控制手術力道，或采取邊吸邊夾的方式，理性應用鉗夾。②創面發生感染，發生損傷的膽管缺血壞死，誘發膽瘺。③縫線將膽囊管切割或者是膽囊管結扎線松脫。④膽腸吻合口瘺：膽腸吻合口的口徑相同，并且表現出血運良好、寬闊、吻合口張力較小、細致吻合黏膜等均符合要求，則可有效避免發生膽瘺。因此，出于避免膽腸吻合口瘺發生的目的，有必要對膽腸吻合口實施內部置管引流；⑤術后短時間內發生膽管內壓升高，結石殘留發生梗阻，或者是T管放置不嚴密等，均會造成膽瘺的發生；⑥副膽管受損，或者是發生遺漏；⑦手術中，選擇應用的T管粗細不符合要求，或出現了T管拔除過早、或則是T管位置錯誤，均會增加膽瘺的發生風險，如果T管太細，則很容易發生T管滑落，過粗則容易造成受壓的膽總管發生壞死，拔除T管過早，會對竇道形成產生影響，放置T管放置出錯很容易知識T管放到膽 總管夾層位置[4]。除此外，針對單純接受膽囊切除手術患者，多因沒有放置引流管，造成術后誘發膽瘺，無法在第一時間內予以發現。

3.2 肝膽外科術后并發膽瘺的防治措施

在對肝膽外科術后并發膽瘺進行預防的過程中，應做到以下幾點：①手術操作者應提升自身素質，并在主觀上對手術給予高度重視，針對復雜案例，更應給予清晰認識。②在術中，由于膽囊管炎癥水腫、結扎不牢、腹腔鏡膽囊切除手術所用鈦夾過小，鈦夾夾閉功能不健全等因素引起的鈦夾不慎滑落、結扎線脫落，沒有對膽囊管開展科學的處理，從而引起術后膽瘺的發生。因此在術中，要求醫生對每一道縫扎和結扎進行嚴格的規范，縫線殘留長度要適度，不可太短，盡量選擇大小適中的鈦夾，從而保證夾閉功能健全良好。盡量采取無損傷針線縫合膽管，并且保持縫合松緊度適中，掌握好針距。③在手術過程中所選用的T管粗細若是不符合規范，或者是過早將T管拔除、T管位置設置錯誤，均存在引起膽瘺的風險。若是T管太細，則很容易引起T管滑落，若T管太粗，則很容易造成受壓膽總管發生壞死，過早拔除T管，會影響到竇道形成，進而影響到T管的放置。從而導致T管放置于膽總管夾層位置，應對其予以積極避免。針對創面可疑管道予以有效縫扎或結扎，并積極避免關閉創面。④手術中發生出血、解剖位置不清晰、分離鉗夾錯誤應用、colot三角區炎癥、結扎膽囊管發生過度牽扎，均會造成膽總管、肝總管損傷的風險，進而誘發膽瘺的形成。因此在手術過程中，應盡量將手術在72h內完成，避免急性期手術。若炎癥技術發展，則需對患者開展膽囊造瘺術、膽囊大部切除術等方式進療。若術中出現出血等一些危急情況，應注意對肝十二指腸韌帶情況予以觀察，而后再實施止血措施，并且在對膽囊管進行結扎時，為了對牽拉膽總管予以避免，應注意保持手術力道適中，或者是可以采取邊吸邊夾的措施，理性使用鉗夾。⑤即便是在手術中沒有檢查出細小副肝管或膽囊床毛細膽管受損，同樣也存在發生膽瘺的風險，因此需要及時避免此類情況的發生。在術前，全面、細致地對患者進行檢查和觀察，保證操作者充分了解解剖膽道技術，針對可疑管道，盡快對其實施結扎、縫扎，盡量關閉受到創傷的層面。⑥一般而言，膽腸吻合口的口徑相同、寬闊、血運情況良好、吻合口張力較小、細致吻合黏膜對黏膜，便不會發生膽瘺。因此，出于避免膽腸吻合口瘺發生的目的，可對膽腸吻合口實施內部置管引流的措施。術后，在創面放置引流管裝置，保證引流通暢。⑦手術過程中，應盡量將膽管梗阻相關因素予以去除。⑧因組織愈合不良，從而造成膽瘺的發生的現象也比較嚴重，這主要是受到患者營養不良、創口感染、身體機能弱等因素的影響。術后針對發生營養不良患者，應注意加強營養補充，保證創面獲得最大限度愈合。

本次研究中，以對肝膽外科術后膽瘺的臨床治療手段、治療效果進行評價分析為目的，對56例肝膽外科手術后并發膽瘺患者展開了回顧性分析，結果發現，本組56例肝膽外科術后并發膽瘺患者經過積極有效的治療后，全部獲得治愈，臨床治愈率為100%。患者均未出現其他合并癥。56例患者術后3個月有31例患者行B超復查，結果顯示為無異常；16例患者經MRCP隨訪或靜脈膽管造影復查，結果未發現異常，9例患者失訪。這一結果與相關文獻[5]報道結果相似，由此證實造成肝膽外科術后并發膽瘺的因素較多，原因復雜，醫護工作者應對膽道的正常解剖過程予以充分了解，肝膽外科手術時，準確放置T管，操作者熟練開展腹腔引流，同時要具有高度的責任心，認真操作手術，仔細觀察手術情況，有效降低術后并發膽瘺的發生率[6-7]。術后對患者進行嚴密觀察，針對已發膽瘺予以積極有效治療，可獲得理想治療效果，值得關注。