舒芬太尼局部用藥對羅哌卡因胸椎旁神經阻滯半數有效濃度的影響

馮衛，李寧清

（廣東省高州市人民醫院，廣東 高州 525200）

0 引言

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，超聲引導下的胸椎旁神經阻滯已經被廣泛運用于手術的圍術期鎮痛之中。而胸椎旁神經阻滯的切實應用，能夠顯著減少阿片類藥物的使用，這便能有效降低術后并發癥的發生概率。有研究指出，在應用羅哌卡因的基礎上，適當的引入阿片類藥物能夠增強神經阻滯以及硬膜外鎮痛的效果，并且還可以有效延長鎮痛的時間，降低局部麻醉藥的用量。正是在這樣的情況下，舒芬太尼作為一種脂溶性強的阿片類藥物，在臨床上應用的問題，則開始得到了醫學界廣泛的關注[1]。基于此，本次實驗將圍繞著芬太尼局部用藥對羅哌卡因胸椎旁神經阻滯半數有效濃度的影響進行研究，具體分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省高州市人民醫院2019年2月-2020年8月所收治的70例行單側乳腺癌根治術的患者進行相關研究，借助數字表法劃分為2組，各35例。參照組患者年齡34～60歲，平均（48.1±5.2）歲；實驗組患者年齡34～61歲，平均（48.9±5.7）歲；兩組患者的一般資料對比，并不存在統計學意義（P＞0.05），具備可比性。此外，排除對實驗藥物過敏的患者；凝血功能障礙的患者；穿刺部位感染的患者；存在鎮痛藥物輸攝入史以及藥物濫用史的患者；存在有精神疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 參照組

對行單側乳腺癌根治術的患者，進行單側椎旁神經阻滯，使患者取側臥位，并指導患者朝上，之后于T4、T5水平距脊柱中線1.5～2.0cm處，進行單側胸椎旁神經阻滯，期間，在超聲的引導下將針頭末端置于椎旁間隙中，在回抽氣體之后，推注羅哌卡因20mL，并進行常規靜脈鎮痛治療。

1.2.2 實驗組

具體的臨床操作方法與參照相同，實驗組在注射藥物的選擇上，緩慢注射羅哌卡因與舒芬太尼的混合液20mL，以此來完成胸椎旁神經阻滯。此外，兩組患者的臨床麻醉，均由熟練的麻醉科醫師完成。

1.3 指標觀察

對兩組患者的不良反應發生情況進行考量，同時對兩組的EC50以及95%CI進行計算。

1.4 統計學處理

此次實驗采用SPSS 19.00軟件進行統計學分析，計量資料運用均數±平方差（）表示，t值檢驗，計數資料為百分比，卡方檢驗，在P＜0.05時，對比差異便存在統計學意義。EC50以及95%CI的計算，采用序貫實驗，得到的陽性/陰性反應的序貫列數。

2 結果

2.1 兩組患者的不良反應比較

統計數據表明，參照組患者的不良反應發生率為5.71%，實驗組不良反應發生率為8.57%，兩組患者無顯著差異，不具備統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的不良反應比較(n，%)

2.2 EC50以及95%CI的計算結果

序貫法計算表明，參照組的EC50為0.41%，95%CI則為0.39%～0.43%；實驗組EC50為0.33%，95%CI為0.31%～0.35%，可見，實驗組的EC50以及95%CI的計算結果要低于參照組的計算結果。

3 討論

乳腺癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤，此種惡性疾病的存在會導致患者的生存質量下降。當前的研究表明，乳腺癌是一種遺傳因素與環境因素交織影響的結果。其中，存在乳腺癌家族史的直系親屬，發生乳腺癌的風險更明顯，但旁系親屬的發病風險并不顯著，遺傳學研究表明，乳腺癌的發生與某些基因的突變存在關聯性。環境因素的影響則較為寬泛，包括有機化學物質、高水平的電離輻射等，均與乳腺癌的發生密切相關，其中，有機化學物質本身會在人體內蓄積并產生較強的生物效應，使其發生乳腺癌的風險明顯增加。并且有報道顯示，多種因素的交織影響會使疾病發生的風險顯著增加。目前在此類患者的診斷中，臨床常會涉及超聲診斷、鉬靶X線檢查、組織病理學診斷等方法，而在實現對疾病的確診后，臨床可以實施乳腺癌根治術進行治療，通過乳腺癌根治術的應用，可以有效實現對患者病灶的清除，從而對患者生存時間的延長奠定基礎。

但就實際情況來講，手術操作本身很容易引發乳腺周圍組織、胸壁的神經損傷，而痛覺信號在經傳導通路達到腦皮質后則會使患者產生痛覺。既往有報道顯示，40%的患者在術后會出現中度及以上的急性疼痛，其中若發生疼痛控制不佳的情況，便很容易造成損傷細胞產生炎性介質、致痛因子，導致外周敏化，進而使脊髓背角神經元的興奮性增加，對此患者則會出現中樞敏化的問題。近年來，超聲引導下的胸椎旁神經阻滯在胸外科手術中的應用，取得了廣泛的認可。有研究指出，適時地應用超聲引導下的胸椎旁神經阻滯，并輔以快速康復外科，能夠取得顯著的臨床效果。并且有研究指出，在臨床上采用高濃度的羅哌卡因能夠取得理想的VAS疼痛評分，繼而保證臨床鎮痛的效果。其中，羅哌卡因為一種酰胺類長效局麻藥，其在低濃度時可表現出感覺、運動神經分離的效果，故而其麻醉效果較強、持續時間較差[2]。此外，羅哌卡因劑量應用得合理則能降低其對中樞神經系統、心臟系統的毒性，并且還無需加入腎上腺素，而將其同布比卡因相比，羅哌卡因的臨床不良反應則相對較少，因此其在臨床麻醉的過程中，得到了全面的應用。有報道顯示，在此類患者的術中采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯，能夠顯著促進局麻藥作用于肋間神經、脊神經后支、脊膜返支以及交感神經鏈，并且此種方法本身還可以沿椎旁間隙進行上下擴散，所以對血流動力學指標的影響相對較小。另外有國外研究指出，此種研究方法能夠在患者的手術治療中發揮重要作用，并充分降低患者生術后疼痛綜合征的風險，繼而對患者預后的改善發揮起到積極的作用，但在應用此種方法的過程中，若依靠神經刺激器進行，很容易導致失敗的問題發生，且易導致氣胸、神經損傷等并發癥。而在超聲技術得到應用后，便可以通過直觀、精準、連續等優點，對定針軌跡加以確定，并顯示患者的橫突與胸膜結構，繼而確保麻醉方法的安全性、有效性。但隨著近年來研究的逐漸不斷有學者指出，大劑量地在胸椎旁神經阻滯應用羅哌卡因，很容易導致血漿濃度藥物的層面超出既定的毒性閾值，故而，該種方法實際上具有潛在的神經毒性。

正是在這樣的情況下，如何在降低局麻藥濃度的基礎上，強化其自身的鎮痛效果，便成為了如今中的一個重大課題。對此，局麻藥輔助用藥得到了一定程度上的應用，其重要性也開始愈發凸顯。這中間，舒芬太尼作為一種阿片類藥物，其自身保有著脂溶性的特征，其在復合局麻藥開展硬膜外鎮痛的過程中，取得了顯著的臨床效果。其中，舒芬太尼成為了一種臨床常見的麻醉藥物。就實際的情況而言，舒芬太尼屬于芬太尼的一種衍生物，其能有效作用于μ阿片受體，其親脂性則要顯著優于芬太尼，而在臨床麻醉的應用中，舒芬太尼能夠更為有效的通過血腦屏障，并且其極易同血漿蛋白結合[3]。將其同芬太尼相比則能發現，舒芬太尼的半衰期較短，分布容積則相對較小，這就顯著增強了其自身的親和力，并使藥效能夠更加持久。此外，舒芬太尼能經肝內作用，進入發生轉化的情況最后由腎臟排除。有研究顯示，將舒芬太尼與羅哌卡因進行聯合用藥，對比單用羅哌卡因效果要更為理想。可見，舒芬太尼在臨床實際上為一種常見的麻醉用藥，但關于其在超聲引導下的胸椎旁神經阻滯中的應用則相對較少，且存在著一定的爭議。

這中間，有學者曾采用0.375%的羅哌卡因聯合0.5μg/mL的舒芬太尼進行相關的實驗，而在完成神經阻滯后，并未得到理想的結果，并且因為阿片類藥物的應用，患者不良反應發生的概率，亦呈現出增加的態勢。應用舒芬太尼4μg/mL并復合布比卡因0.5mg/mL進行胸椎旁的神經阻滯，并取得了理想的神經鎮痛效果，故而其建議將胸椎旁神經阻滯中舒芬太尼鎮痛的劑量設置為0.68μg/mL，但就實際的情況來講，該劑量會導致不良反應發生概率增加，因此該劑量的應用很難契合臨床實際[4]。此次研究的結論可以得出，合理應用區間內的舒芬太尼，實際上可以使羅哌卡因在胸椎旁神經阻滯的應用，獲得理想的鎮痛效果，但受阿片類藥物藥理學特性的影響，該劑量的應用，還是會導致患者為此出現一定的不良反應。究其根本在于，患者不良反應的發生，主要機制可能為藥物吸收后機體的反應，不過不良反應的發生主要還是同阿片類藥物的藥理學特性相關，此外的個體差異，亦為不可或缺的重要因素。這樣的情況下，在實際應用該劑量的過程中，應保證具體麻醉能夠同臨床實踐有機結合，即以患者的實際情況為出發點，應用舒芬太尼，這樣便能最大程度上地保證臨床麻醉的效果[5]。

總之，舒芬太尼在臨床上的實際應用其本身還有待商榷。而在此次的臨床實踐亦表明，該劑量的應用并未導致患者出現低血壓以及其他輕微并發癥。之所以會出現這樣的情況在于，胸椎旁神經阻滯的實際應用的局麻藥物，僅作用于患者的單側肋間神經、背支以及交感鏈等，即產生一側的胸壁麻醉效果，故而其對于血流動力學的層面影響相對較小。多見的不良反應主要還是以惡心、嘔吐等為主，該種不良反應的出現，同阿片類藥物的藥理學特性相關，患者在吸入阿片類藥物之后會出現相應的機體反應。除此之外，不良反應的發生還與多種因素有關，還與疾病治療的特點有關，既往研究地表明，舒芬太尼本身會對延髓化學感受觸發帶進行一定的刺激，從而引發惡心、嘔吐等不良反應。但可以考慮到的是，患者術前需要禁食、禁飲，此種情況的存在很容易導致患者因容量不足的緣故，出現惡心嘔吐的情況，另外患者的一些其他差異也容很容易造成惡心、嘔吐等不良反應的出現。因此，在臨床應用該種藥物的過程中，應對患者進行科學、合理的考量，對于本就容易發生惡心嘔吐情況的話，應慎重應用阿片類藥物[6]。此外，存在有術前焦慮、胃癱的患者，需要謹慎地使用該種藥物，避免不良反應發生對患者的影響。最后要完善術前準備環節，減輕患者的心理負擔，心境的不穩定會對生理的穩定性造成影響，尤其是會增加患者的手術應激，故而需要予以特備關注。

本次研究結果顯示，參照組患者的不良反應發生率為5.71%，實驗組不良反應發生率為8.57%，兩組患者無顯著差異，不具備統計學意義（P＞0.05）。參照組的EC50為0.41%，95%CI則為0.39%～0.43%；實驗組EC50為0.33%，95%CI為0.31%～0.35%，可見，實驗組的EC50以及95%CI的計算結果要低于參照組的計算結果。由此可見，復合舒芬太尼0.6μg/mL的能夠降低一定程度上的羅哌卡因應用的EC50，但受制于阿片類藥物的藥理學特性，患者會出現一定的不良反應，因此，舒芬太尼在胸椎旁神經阻滯的具體應用以及相應機制，還需要進一步地考量分析。

綜上所述，復合舒芬太尼0.6μg/mL局部用藥，在臨床上可顯著降低羅哌卡因胸椎旁神經阻滯的EC50。