亞麻醉劑量瑞馬唑侖預防術后疼痛的臨床應用及分析

馮國健

（廣東同江醫院，廣東 佛山 528000）

0 引言

術后疼痛為傷害性疼痛，按照受傷部位的傷口愈合時間、疼痛延續時間等，則將其劃分成2大類，即：急性類與慢性類。對于前者來說，其延續時間通常超過30天，同時和組織損傷存在密切的關聯性。對于后者來說，其延續時間通常超過3個月，即便在傷口完全愈合之后，其疼痛感也會持續存在，導致患者出現痛覺過敏和神經性疼痛等癥狀，嚴重影響術后恢復和生活質量。我國一些患者在術后出現慢性疼痛能夠超過2個月的概率突破36.8%，疼痛延續時間甚至能夠超過6個月，乃至數年之久，這必然會對病患的身心健康、日常生活等帶來消極影響。術后選擇阿片類鎮痛藥物一般會出現一些副作用，例如：耐藥性、痛覺過敏等。基于多模式共同作用下實施鎮痛，則是目前臨床上應用的一個全新技術[1]。

自1960年代以來，苯二氮卓類藥物已被用于治療失眠癥，其療效明顯優于巴比妥類藥物。1970年代末，長效苯二氮卓類藥物的鎮靜作用受到關注。小劑量的苯二氮卓類藥物存在非常強的抗焦慮功能，能夠真正地減輕病患的恐懼、緊張、焦慮、暴躁、煩悶等臨床表現。由于使用劑量的持續增多，它一般會發生鎮靜、催眠等功效，當然，也能夠縮減誘導睡眠的間隔時間，提高覺醒的閾值，進一步降低夜間覺醒的頻率，并延長睡眠時間，從而可以誘發各種類型的失眠者入睡[2-4]。作為首個水溶性苯二氮卓類藥物，咪達唑侖是一個能夠靈活運用到鎮靜、全麻等誘導中的常見藥物，它的鎮靜催眠功能的藥物機制是：促使向上網狀活化系統的A型γ-氨基丁酸（GABAA）受體被激活，然后進一步提高其對皮質、邊緣系統的覺醒閾值，從而達到顯著的遏制目的。瑞馬唑侖則與其完全不同，它主要是對GABAA受體發揮作用，能夠進一步促使佩帶γ亞基的GABAA受體被激活。探究其原因，則是由于細胞內的CL-濃度明顯超過細胞內的CL-濃度，對此，CL-濃度能夠順暢梯度差逐步滲透到細胞內，促使內膜電位提升，從而出現超級化，導致興奮性減弱，由此能夠遏制神經元細胞的電活性降低，同時能夠形成一定的鎮靜效應。該藥物還能夠在體內基于非特異性酯酶的作用下高效分解，從而轉化成唑侖丙酸，這一代謝物能夠和GABAA受體相結合，不過其親和力還不及瑞馬唑侖的1/400，基本上喪失了藥理活性，所以病患的恢復周期與咪達唑侖相比，要短一些。

瑞馬唑侖是一種新型藥物，當前正處于臨床試驗階段。根據現有文獻，瑞馬唑侖的臨床應用分為四種類型：①術前用藥；②在某些手術內窺鏡中檢查阿片類化合物在手術過程中起到鎮靜作用；③誘導并維持全身靜脈麻醉；④重癥監護患者的鎮靜作用?，F在，瑞馬唑侖已用于全身麻醉的程序性鎮靜，誘導和維持，而沒有嚴重的副作用[5]。

亞麻醉劑量的瑞馬唑侖可用于術后鎮痛。瑞馬唑侖的非麻醉作用是其臨床應用的新方向。亞麻醉劑量的瑞馬唑侖用作阿片類藥物的預防與術后鎮痛等已是當前臨床醫生需要進行研究的一個主流方向[6]，不過術后鎮痛的實際用法依舊有明顯的差異性或者特殊性，選擇瑞馬唑侖的不良反應仍然有對其臨床應用有一定影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出本院在2019年3月-2020年2月接收的48名術后病患展開臨床研究與指導處，然后按照隨機分組的方法，可以將其劃分成2小組，即：實驗組與對照組，每一小組是24例病患。對照組的男女之比是1:1；年齡34～64歲，平均（45.29±10.56）歲，平均（3.61±0.46）h。實驗組的男女之比是13:11，年齡35～67歲，平均（46.11±10.44）歲，平均（3.75±0.49）h。對比2組的年齡、手術操作時間等發現常規資料無差異（P＞0.05），不存在統計學優勢。

篩選要求：①所有患者的ASA分級是在Ⅰ-Ⅱ級之間；②所有患者及其家屬均簽署知情同意書，能夠積極配合臨床研究工作；③此實驗已經得到醫院倫理組委會的審批與支持。

篩除條件：①兼有高血壓、心臟病及肝腎肺等功能障礙者；②兼有藥物過敏史或者精神異常者；③術前沒有接受過放化療治療者。

1.2 方式

現今，還沒有具體的亞麻醉劑量針對瑞馬唑侖術后鎮痛的適用范圍的具體界定。本研究的做法是：瑞馬唑侖的麻醉劑量范圍是1～3mg/kg，而亞麻醉劑量范圍是0.1～0.5mg/kg。對照組術后鎮痛采用舒芬太尼1.5μg/kg和格拉司瓊6mg/kg。

1.3 指標評價

通過視覺模擬評分法（英文簡稱VAS），對2組病患在阻滯后2h（t1）、4h（t2）、8h（t3）、16h（t4）不同時間點的疼痛情況實施評估，VAS分值范圍為0～10分，分值越高疼痛越劇烈，其中0分為無痛，10分代表著疼痛明顯，無法忍受。

1.4 數據分析

以上數據均通過SPSS 25.0軟件展開統計學處理，其中，計量指標選擇的是（），然后給予χ2檢驗，其中，P＜0.05，能夠發現其差異突出，具有一定的統計學優勢。

2 結果

2.1 術后鎮痛效果

在阻滯后的2h、4h、8h和16h，實驗組患者的VAS評分遠遠小于對照組，兩組的數據差異對比顯著（P＜0.05），存在統計學優勢。具體數據能夠參照表1等給予說明。

表1 兩組患者術后不同時刻的鎮痛效果比較

3 討論

3.1 實驗體會

無論何種外科手術方式，均屬于有創操作，均會在術后產生疼痛[7]?；颊咝g后疼痛的情況在臨床中較為常見，其疼痛主要的原因是傷口處因縫合而引發腫脹所發生的疼痛，患者出現疼痛后，通常會出現恐慌、煩躁以及焦慮等情況，為預后恢復造成嚴重影響，因此醫務人員必須給予有效的應對緩解措施，降低患者疼痛，提升治療效果。

瑞馬唑侖是一類剛入市的新藥，當前正處于臨床觀察期。結合目前的一些資料文獻中的相關內容來看，該藥物能夠劃分成四種類型：①術前用藥；②在某些手術內窺鏡中檢查阿片類化合物在手術過程中起到鎮靜作用；③誘導并維持全身靜脈麻醉；④重癥監護患者的鎮靜作用?，F在，瑞馬唑侖已用于全身麻醉的程序性鎮靜，誘導和維持，而沒有嚴重的副作用。

此次研究結果提示，在阻滯后的2h、4h、8h和16h，實驗組患者的VAS評分遠遠小于對照組，2組數據的差異對比顯著，存在統計學優勢（P＜0.05）。對此，亞麻醉劑量的瑞馬唑侖在預防和緩解術后疼痛中的作用已引起廣泛關注。它在預防術后疼痛和減少阿片類藥物用量方面的作用很重要，分析原因：瑞馬唑侖主要作用于GABAA受體以產生鎮痛作用。先前的研究表明，聯用瑞馬唑侖和阿片類藥物的麻醉劑量可以顯著減少術后阿片類藥物的用量，同時基本上不存在任何不良反應，這屬于圍手術期預防疼痛及緩解術后痛感，并實施多模式聯合鎮痛應用的一個最佳選擇方案。并且，處于亞麻醉劑量范圍內的瑞馬唑侖還能夠發揮顯著的抗焦慮、抗抑郁等功能，逐步穩定患者的心態、緩解其疼痛感，能夠對患者實現術后康復帶來支持與幫助；針對癌癥痛等方面的臨床治療而言，亞麻醉劑量的瑞馬唑侖可以用作阿片類佐劑發揮良好的鎮痛作用，這為瑞馬唑侖廣泛適用于臨床鎮痛等帶來支持與幫助[8]。

3.2 臨床應用前景

根據以上的研究能夠發現：瑞馬唑侖目前正處于臨床階段，按照一些學者的文獻研究結果來看，其在臨床中的應用范圍常見的是四種：①術前疼痛預防；②在部分程序性內窺鏡檢查過程中與阿片類藥物聯合使用，能夠彰顯出顯著的鎮痛效應；③基于靜脈麻醉模式的作用下，能夠發揮誘導與維持等作用；④重癥監護病患的臨床鎮靜等。該藥物在適用于程序性鎮痛、全麻等誘導與維持等過程中的效果是比較明顯的，并且，通常不存在明顯的副作用。

首先，關于術前用藥這一問題，我們能夠通過長期的臨床觀察發現：苯二氮卓類藥物在術前鎮痛預防方面，能夠有效地減輕患者的焦慮感，避免患者出現順行性遺忘問題，其用藥途徑是口服，個別患者可能會通過靜注給藥方法。目前，瑞馬唑侖藥物是沒有任何口服藥研制出來。關于常規的術前鎮痛用藥來說，具有超短效功能的瑞馬唑侖的臨床效果不佳。

其次，針對消化道內鏡檢查過程中的鎮痛效應。盡管丙泊酚等屬于消化道內鏡檢查過程中的一個常見的麻醉或鎮痛藥物，不過，其安全性、適應性等受到一些 學者的質疑。一些學者通過長期的臨床觀察與回顧性整理得出，選擇丙泊酚的病患如果和咪達唑侖、芬太尼等藥物聯合應用的話，則會引起病患的心搏驟停，甚至會出現較高的死亡風險，探究其原因，則與局部氣道管理困難有著很大的相關性，同時也和丙泊酚藥物的使用有著很大的相關性。但是通過長期的臨床觀察能夠發現，苯二氮卓類藥物在患者實施消化道內窺鏡檢查術過程中的鎮靜效果是表現在的，雖然瑞馬唑侖屬于一種新型鎮痛藥，但是其通常能夠適用于支氣管鏡的檢查等。

再者，全麻誘導與維持。日本一些醫學教師通過長期的臨床研究，探討了瑞馬唑侖適用于全麻誘導與維持的實際作用。最后能夠發現：如果和低劑量的瑞馬唑侖組進行對比的話，能夠看出高劑量組患者的意識消失時間明顯縮減，但是卻高于丙泊酚組患者；另外，瑞馬唑侖組在進行氣管拔管的過程中，其 操作時間則明顯比丙泊酚組長一些；但是對于丙泊酚組患者來說，其出現低血壓的風險大大提升，必須要在操作期間提前主板血管增壓藥。另外，一些德國的臨床醫生通過對90例實施心臟受損的病患進行臨床研究，最后得出：選擇瑞馬唑侖-芬太尼麻醉方案的病人的去甲腎上腺素的使用劑量明顯地低于選擇丙泊酚-七氟醚方案的病患。總之，根據以上的實驗能夠看出：瑞馬唑侖適用于全麻誘導與維持，在引起低血壓風險方面有積極作用，而且對于一些血流動力學不穩定的病患來說，其適應效果是比較強的。

最后，危重癥患者的臨床鎮痛。這一類患者在使用苯二氮卓類藥物的過程中，也能夠發揮較強的鎮靜與抗驚厥等功能。特別是一些配戴機械通氣的ICU病患，在選擇咪達唑侖或者丙泊酚等鎮靜藥物方面，存在一些不良反應。瑞馬唑侖一般通過血漿脂酶的刺激，能夠快速講解，無需通過肝腎進行代謝；針對兼有多功能衰竭的病患來說，特別是肝腎功能受損的病患，瑞馬唑侖的藥物代謝不會對其帶來干擾，所以能夠達到高效可逆的鎮痛目的，進一步減少機械通氣實踐；針對嚴重創傷病患來說，就算是長期輸注瑞馬唑侖藥物，也能夠在停藥數分鐘之后迅速蘇醒，并恢復意識，能夠順利地完成神經學方面的評估。由此來看，瑞馬唑侖的藥理特性是比較獨特的，它也是危重癥患者進行鎮痛治療的一個首選藥物，不過在目前臨床研究中，尚未得到廣泛地論證。

處于亞麻醉劑量范圍內的瑞馬唑侖在預防及減輕術后疼痛方面的臨床效果是比較突出的。它不但能夠預防術后疼痛，而且還能夠真正地降低阿片類藥物的使用劑量，當然，關于該藥物在術后疼痛預防等方面的長期臨床觀察來說，其持久性、遠期療效等還需要進一步探討與驗證。