北京市基層重性精神障礙健康管理人員現況調查

吳偉，劉曉

（北京回龍觀醫院，北京 100096）

0 引言

重性精神障礙患者經過系統的藥物治療及非藥物治療后，出院進入社區，需要社區基層重性精神障礙健康管理人員的管理和監督，隨訪監測患者的癥狀、服藥情況以及生活和工作的情況。所以，社區基層重性精神障礙健康管理人員的工作是重中之重。把嚴重精神障礙患者的管理治療歸入社區具有很大的優點，其經濟高效、可以為患者提供連續性、有效性的服務，方便深入患者及其家庭，有利于患者真正做到回歸家庭和社會。隨著相關政策的深入貫徹與落實，北京市重性精神疾病患者社區管理工作得到了良好的發展，逐漸形成了市、區、鄉鎮街道三級精神衛生服務體系[1]。北京市基層重性精神病健康管理人員依據《國家基本公共衛生服務規范》《重性精神疾病工作規范》與《中國精神衛生工作規劃2011-2020年》要求開展社區精神衛生工作，主要為本轄區常駐的重性精神疾病患者進行建檔，開展疾病相關知識健康教育講座，免費領取藥物，定期予以隨訪，進行癥狀監測，并對癥狀波動的患者聯系轉診，開展分級分類診療，對生活與醫療補助等相關優惠政策進行積極有效宣傳，定期組織患者進行健康體檢等聯動機制[2-3]。本研究通過調查問卷摸清北京市基層醫療衛生機構精神衛生隊伍現狀，以為進一步促進我市社區重性精神障礙患者的管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調查采用分層抽查的方式，調查對象為北京市各基層醫療衛生機構的重性精神病健康管理人員（下簡稱精防人員），包括全市16個區縣各抽取5～10名精防人員進行問卷調查。

1.2 工具

自設精防人員工作相關信息調查問卷：包括精防人員的基本情況，精防人員對工作的感知情況，精防工作開展情況。

病恥-感知量表，PDD量表用于評估精神分裂癥患者對他人貶低或歧視精神疾病患者態度的感知狀況，共12個條目，6個反向條目，內部一致性0.82～0.86。按照liked五級評分方式，l（完全同意）～5（完全不同意），最后計算總分。

1.3 調查過程

首先，由研究者對調查問卷進行小范圍測試，其cvi指數為0.78，按照修改意見進行了調整后，通過問卷星的形式進行發放，回收問卷共225份，有效208份，有效率為92.44%；其次，半結構化訪談是由2名研究者進行訪談，共訪談6名精防人員，主要訪談社區重性精神障礙患者社區管理的現狀，隨訪情況，及社區管理者從事精神衛生防治工作的面臨的困境及原因，工作感受等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料中，符合正態分布的應用均數和標準差進行描述，對不符合正態分布的應用中位數進行描述。計數資料采用頻數資料進行描述。對被訪談者的回答進行錄音，轉抄，提取出有價值的部分，進行分析。

2 結果

2.1 北京市基層精防人員基本情況

本次調查全市329家基層醫療衛生機構有精防人員208人，其中男65人，女143人，年齡在24～59歲，平均（38.47±8.61）歲。其中，男性65人，女143，68.8%，婚姻狀態：未婚21人，已婚181人，離異3人，喪偶3人；初始學歷：中專80人，大專81人，本科42人，碩士及以上3人；所學專業：臨床護理69人，臨床醫學68人，精神衛生9人，中醫20人，藥學2人，預防醫學及公共衛生14人，社區4人；最高學歷 中專6人，大專55人，本科141人，碩士及以上5人，臨床護理67人，臨床醫學67人，精神衛生6人，中醫17人，藥學7人，預防醫學及公共衛生16人，社區4人。職稱：初級110人，中級83人，高級15人；工作性質為：全職142人，兼職66人，詳情見表1。

表1 北京市基層精防人員基本概況

2.2 北京市基層精防人員工作情況

其中全職從事此工作的共有142人（68.3%），兼職從事精神衛生工作的66人（31.7%）。精防人員兼職的工作項目包括居民健康檔案、慢病管理（高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）、患者健康教育、心理健康門診、衛生工作宣傳以及部分文書工作等。精神衛生工作占所有工作時間比30%～100%。

2.3 北京市基層醫療衛生機構精神科用藥情況

97.1 %的社區會為精神障礙患者提供免費藥物；5.8%會提供10種以下免費精神科藥物，23.1%會提供10～20種免費精神科藥物，34.1%會提供20～30免費精神科藥物，26.0%會提供30～50免費精神科藥物，11.1%會提供50種以上。70.1%的社區管理者認為社區所提供的免費藥物能夠滿足患者需要。88.5%的患者或患者監護人能夠按時領取免費藥物的比例能達到60%以上。80.8%的社區精防人員認為患者服用藥物的具體情況社區容易掌握。對于不愿意領取藥物的原因，44.2%的人員認為領取程序麻煩；47.6%的人員認為患者及家屬的病恥感；60.6%的人員認為藥物種類太少；26.4%的人員認為是社區患者及家屬不清楚政策。不愿意領取藥物的人群年齡集中在少兒和青年患者。81.7%的工作人員認為社區精神病患者遇到難題時，能在社區找到尋求幫助的途徑。

2.4 北京市基層精防人員隨訪方式

隨訪是社區嚴重精神障礙患者管理工作的主要手段，社區常用的隨訪形式有電話隨訪（96.6%）、入戶隨訪（94.7%）、網絡隨訪（26.9%）；目前最適合開展的隨訪形式有111名社區精防人員認為有電話隨訪（53.4%），56名社區精防人員認為有入戶隨訪（26.9%），26名社區精防人員認為有網絡隨訪（12.5%）。50.6%的精防人員認為目前的隨訪形式是有效的；48.6%社區隨訪過程中，家屬及患者的配合度是比較高，58.2%的社區精神障礙監護人經常以知情同意為由拒絕隨訪；68.8%社區精神障礙監護人經常以各種不方便為由拒絕隨訪；62.5%社區隨訪時會使用到專業的評估量表，82.2%社區隨訪有一套完整的評估體系。

2.5 社區精防人員病恥感知情況

病恥感知量表得分最低分16分，最高值53分，平均（39.77±5.94）分，社區精防人員病恥感知量表得分水平較高，反映出社區管理人員認為重性精神障礙患者病恥感較強，對疾病的感知較強。社會對重性精神障礙患者的歧視仍較重。

2.6 北京市基層精防人員工作風險與工作成就感及價值認可

48.34%的精防人員認為社區開展精神障礙管理工作得到患者及家屬的認可，74.0%的精防人員認為隨訪精神病患者會產生糾紛，94.2%的精防人員認為隨訪精神病患者有危險性，52.4%的人員考慮過更換工作。但73.1%的精防人員仍認為目前政府對社區的政策支持力度非常大，48.8%的精防人員認為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；58.7%會努力承擔更多的工作任務，51.9%工作中您得到了必要的資源支持，34.6%的精防人員在過去一個月里，因工作出色而受到認可和表揚。

2.7 北京市基層精防人員實施重性精神障礙患者慢病管理優勢

73.1%的精防人員認為精神障礙納入慢病管理的發展前景很好，75.0%的精防人員認為精神障礙患者納入慢病管理可以提高社區隨訪率，提高疾病復發識別率，78.8%的精防人員認為可以從慢病管理的角度為患者及家屬提供更多的支持，可以促進監護人更好地行使監護責任。

3 討論

全市16個區、329個街道鄉鎮全部建立了精神衛生綜合管理機制和多部門信息共享機制，工作無空白點，達到全市村居全覆蓋；專職精防工作人員配備率達98%，保障社區嚴重精神障礙管理治療工作的規范開展[4-5]。隨著北京市社區精神衛生工作的開展，也暴露出一定的問題：①基層醫療衛生機構精防人員數量略顯不足。北京市329個街道鄉鎮基層醫療衛生機構有478名精防人員，平均年齡為（38.47±8.61）歲，青壯年為主，工作量大，雖精防人員全職從事精神衛生防治工作的人員占大多數，有利于精防人員集中精力，完成基層的精神衛生防治工作，也有31.7%的人員兼職，可能存在精力不足，工作繁多的情況；較其他省市的情況略好，但仍有進步空間[6-7]；②精防人員初始學歷普遍較低，大專及以下占77.4%，但通過進一步學習提升，精防人員的學歷本科及以上占71.19%，所學專業大部分為臨床醫學及護理，或是其他內科醫生轉崗而來，精神醫學較少，精神衛生專業人員匱乏；后期培訓，每年培訓為（20.34±8.45）學時，仍需上級醫院的指導；③絕大多數社區會為患者提供免費藥物，且種類較多，大部分能滿足需要，但仍有少部分患者（36.45%）未按時領藥，分析其原因，有領取程序麻煩，患者及家屬的病恥感，藥物種類不足，或是部分家屬及患者不清楚社區的政策。所以，在以后的工作中，繼續調研社區醫院未涉及的藥物，逐步完善；繼續宣傳社區免費領藥政策，提高患者服藥依從性，減少患者疾病復發，減輕家庭及社會負擔。

通過進一步抽取部分基層醫療衛生機構精防人員進行訪談了解，隨訪時存在入戶困難的情況，可透露出，患者家屬出于保護患者的目的，不愿意讓他人知道家里有精神障礙患者，會影響鄰居對患者及家屬的看法，影響患者的入學、就業、戀愛婚姻等一系列問題。通過病恥感知量表可知，患者的病恥感知較高，管理人員在隨訪時遭遇的阻力較大。基層管理人員配備略顯不足，一名管理者平均要管理100多個患者，特別是在固定隨訪時間、重大節日、兩會前等時機需要維護穩定部門，共同支持與配合下，去做評估與隨訪，所耗時間長，效果很難把握[8-9]。

北京市基層精防人員工作風險與成就感并存。從調查的結果可知，約1/3的精防人員得到了價值認可。從事重性精神障礙患者的管理，的確比其他一些疾病的風險更高，因為患者可能存在沖動傷人的風險，言語攻擊或肢體攻擊，因此會挫傷工作人員的工作積極性，產生更換工作的念頭（52.4%），也有48.8%的精防人員認為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；隨著政府對精神衛生工作的重視，關注力度的加大[10]，對精神障礙管理人員的保障和待遇也在穩步地提高，從精防人員的收入上面也可以看到（見表1），處于2019年北京市平均工資水平的略高一些。從精神和物質兩方面去關注和關懷基層的精防人員，有效地避免了人員的流失，保證了工作的連續性與有效開展。

在以后的工作中，通過加大人力投入，加強隨訪和風險監測，繼續加強精防人員的培訓，強化優質資源引領，引入三級專科醫院查房、病例討論；將大眾科普宣傳和家屬教育培訓開展到位，通過多種形式的健康教育與促進活動普及精神疾病防治知識，營造良好的社會氛圍，讓更多的公眾了解精神疾病常識、關心和支持精神衛生工作，更好地完成精神衛生工作的防與治。