膝關節前交叉韌帶重建術后移植體松弛原因及護理

蘭柳英

（南方醫科大學第七附屬醫院，廣東 佛山 528244）

0 引言

膝關節前交叉韌帶有利于更好地維護著患者的膝關節，并且其穩定性也比較好，尤其是在近些年，因為運動問題使得膝關節前交叉韌帶出現斷裂性損傷的情況十分常見。進行非接觸性的一些運動過程中很容易出現前交叉韌帶損傷問題，而在運動量十分大的一些年輕人以及運動員群體中更容易產生，部分報道就曾指出了：美國國家每年產生前交叉韌帶損傷人數在20W左右，其中實施前交叉韌帶重建術相關患者人數在10W左右。然而，在我國針對一般群體還沒有進行統一報道與研究等。和常規實施的開放性手術比較來看，在關節鏡之下實施前交叉韌帶重建術往往存在很小的創傷，并且能獲取很好的療效結果，其在恢復方面也比較快，雖然擁有了這些手術治療優勢，但是，在術后還是有一部分患者由于很多因素導致手術實施無效、失敗，以此進行翻修操作[1]。我院挑選出收入的膝關節前交叉韌帶重建術患者10例為分析目標，針對術后移植體松弛原因展開具體分析，并執行有效的護理干預措施，收獲到良好的療效結果，詳細結局報道見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選我院收入的膝關節前交叉韌帶重建術患者10例為分析目標，時間為2018年11月～2019年12月。男6例、女4例，平均年齡（35.92±8.24）歲。

1.2 原因與方法

1.2.1 10例患者進行翻修具體原因

10例患者均是于關節鏡之下完成處理：①2例患者重建韌帶后完全的斷裂且吸收；3例患者盡管可以連接但是存在顯著的松弛問題，都需要實施“一期前交叉韌帶翻修重建術”處理；3例患者選擇“異體骨--髕骨--骨移植體”進行處理；1例患者選擇“STG移植體”進行處理，且內固定選擇擠壓能吸收的螺釘；1例患者出現骨髓道偏前以及偏后的問題需要進行髓道的重新定位處理；②4例患者產生膝關節粘連導致膝關節功能受限制，需實施粘連松解處理，在術中能看到首次重建韌帶尚可，所以沒有實施翻修處理；③2例患者的擠壓螺釘因位置不當沒有達到固定的效果，并且其中1例患者的螺釘部位處于重建韌帶以及正常的后交叉韌帶之間相關聯的軟組織上，另外1例患者的螺釘部位處于骨道之外，實施“一期前交叉韌帶翻修重建術”處理，但都是選擇“異體骨--髕腱--骨移植體”完成處理；④1例患者產生術后感染，選擇于關節鏡之下實施關節清理術與反復清洗關節腔以及給予抗生素抗感染干預。

1.2.2 護理方法

第一，炎癥、肢體腫脹的管理：術后24h內予以持續冰敷，24h后每天3次冰敷，每次30min；術后切口處若出現紅、腫等癥狀時，可使用酒精濕敷，20～30min/次，2次/d；抬高患肢，踝關節主動屈伸活動。

營養管理：低蛋白血癥患者予營養液或蛋白的靜脈補充；在術后的6h，指導患者進食可以選擇容易消化以及清淡的食物，指導患者加強營養，多進食含蛋白質、維生素、鈣、鐵豐富的食物，如：魚、排骨、雞蛋等，增加自身抵抗力，早期避免進食產期食物，如牛奶、豆漿等。

在術后0～2周實施常規護理干預，利用支具給予伸直位上的妥善固定，確保佩戴膝肢具處于0°體位完成固定，落實患肢肌力管理，指導患者行股四頭肌等長收縮、直腿抬高及單腿站立訓練；落實患肢功能管理，指導患者行膝關節伸直及屈曲鍛煉。

觀察患者體溫變化、針對患肢實施護理干預（例如：留意患肢末梢的血液循環情況與傷口敷料處是否出現了滲血情況）、對局部傷口予以觀察、注意免疫排斥反應情況。

交代患者重新定位的必要性，注意配合。指導患者進行術后康復鍛煉，如：①踝泵運動（30下～50下/次，且2次～3次/日）；②肌力訓練（50次～60次/組，且4組～6組/日）；③關節活動訓練（10次～20次/組，且1組～2組/日）；④負重訓練（由負重30%～50%等，慢慢過渡）；⑤本體功能訓練，注意鍛煉與休息要安排好時間，不能太過于勞累；⑥下地行走管理，患者經醫生評估可下床活動，需經護士指導并協助，先備好防滑拖鞋、調到合適高度的拐杖，患者佩戴調至合適角度的膝支具，患者坐、站無頭暈、眼花、心慌、氣促等不適方可行走，行走時先邁拐杖，再邁腿，10～20min/次，以后逐漸增加；⑦上下樓梯指導：術后4～6周可訓練上下樓梯，術后早期上下樓梯時，扶住樓梯扶手，避免跌倒，上樓時先邁健側腿，再邁術側腿，下樓時先邁術側腿，再邁健側腿，上好下壞。

1.3 觀察指標

觀察患者的膝關節功能，評價標準為：①運用Lysholm膝關節功能評分量表完成評估，當評分超過84分，為功能恢復到正常；當評分在66～84分，為功能恢復到尚可；當評分低于65分，為功能恢復差；②IKDC評價內容：當患者膝關節功能已經恢復到正常，為A級；當患者膝關節功能已經恢復到與正常狀態接近，為B級。

2 結果

翻修術之后患者的膝關節功能具體恢復狀況，詳細內容如表1。

表1 統計翻修術之后患者的膝關節功能恢復狀況

3 討論

盡管當前通過關節鏡實施前交叉韌帶重建術慢慢成熟起來，但是，還有一部分患者還是面對著手術失敗的風險。在國外，對前交叉韌帶重建術失敗給予了這樣的如下定義：患者術后的膝關節存在病理性的不穩，亦或是產生疼痛，能夠屈曲受限于25°以內，且伸直受限于10°以上。導致手術失敗有很多的因素，其中大部分因素是和手術操作技術相關聯的。例如：①不當的內固定；②缺少正當的移植體張力；③獲取的移植體；④復合韌帶缺少恰當的處理；⑤骨髓道缺少恰當的定位，這些操作技術若是不當均會使得手術操作以失敗告終。另外，也是和術后康復情況有聯系，在一些研究報道之中曾指出：沒有正確地對骨髓道進行定位處理，其是使得韌帶重建產生失敗的主要常見因素[2-3]。如果骨髓道偏前，會導致伸直位產生松弛亦或是屈曲時遭到限制；而骨髓道偏后，會導致膝關節屈曲部位有所松弛并且伸直遭到限制；但是太過正中便會使得膝關節旋轉不夠穩定。脛骨的骨髓道若是偏內或是偏外，也是會使得內踝亦或是外踝以及移植體出現撞擊綜合征等等，以此形成了移植體磨損問題，對愈合產生影響，也可能出現失敗。為了促進患者術后結局的改善，有必要實施護理干預，其中康復計劃十分關鍵。選定的康復計劃方案可以按照移植體使用不同以及固定方式等綜合起來分析、制定，所涉及的訓練干預方案能夠確保患者的患膝重建韌帶處于一個穩定環境之下進行愈合，同時也應注意因為長時間制動產生的綜合征問題，按照護理康復計劃方案，結合著患者的真實情況，實施有效康復干預方案，注意鍛煉的時候要將患者感受以及耐受情況作為重要參考依據，以免過于追求康復成果進而忽視細節問題，這樣可以更為有效地改善、康復患者的膝關節功能[4-5]。

康復訓練內容，①在術后的1～8周，先在術后1～4周的時間實施支具制動。將支具調整到0°～30°范圍內，慢慢主動的進行屈曲訓練，規避高強度以及被動性的屈曲訓練，極有可能對重建的韌帶血管產生影響。等到4周之后，在有保護的狀態下，再按照患兒的耐受狀況，起初患者會撐住雙拐完成部分負重再到完全負重。實施肌力訓練，如：長收縮股四頭肌以及髖內收肌等等，每天需訓練2次，保持每次訓練上15分鐘。被動的屈曲訓練，等到8周的時候，患肢進行屈曲要大于90°。②在術后的9周至6個月。首先，讓患肢進行被動的屈曲訓練，到了12周的時候需進行大于120°訓練且把患者支具拿掉。其次，實施肌力訓練，可以讓患者0°～45°地半蹲，且在床尾去站立，讓腳尖抵住其床腿，維持穩定，在兩腳之間的距離要保證和兩肩頭保持等寬，再運用雙手將床欄抓住之后下蹲。再予以活動度的訓練，按照健肢可以的活動度，實施各角度以及全范圍的被動訓練。最后，經過3～6個月的訓練之后，實施阻力訓練，例如：階梯訓練；彈力帶訓練，堅持循序漸進的訓練原則進行，與此同時，醫務人員要對患者們訓練情況實施定期隨訪干預，等到他們的膝關節功能已經完全恢復才停止隨訪。

術后護理內容：①包扎患膝：在進行康復的整個過程之中，對膝關節進行包扎的時候要用到彈力繃帶或者是壓力袖帶。以這種方法能夠對于其皮下以及關節囊感受器實施刺激，促進本體感覺的康復。與此同時，選用的彈力繃帶還能夠讓膝下脂肪向前交叉的韌帶進行貼近，以此對于本體感覺神經再向前交叉韌帶進行延伸、再生，形成積極影響，在進行休息以及訓練的時候，均能夠運用這種方法。②心理護理：多數患者都是不愿意實施早期功能訓練的，這主要是由于他們比較害怕疼痛或者是憂慮重建韌帶產生松動以及斷裂問題，所以，醫務人員需要耐心說服好患者，讓患者清楚只有合理充分完成功能訓練內容，其股四頭肌不會出現萎縮現象，進而規避因為股四頭肌產生萎縮問題使得髕骨出現半脫位或者是全脫位。與此同時，讓患者掌握功能訓練也能夠利于患肢血液循環，以此消退其患肢在術后腫脹問題，更好地預防下肢靜脈血栓產生。假設患者可以積極配合醫務人員開展功能訓練，則在術后康復計劃便可以全面實施進行。

膝關節前交叉韌帶進行重建術之后，為了確保手術成功重要因素便是實施康復護理以及功能訓練等，能夠降低并發癥的出現，更高效地促使關節功能得以康復。在本次開展的研究中，實施翻修術之后選擇不同的膝關節功能評分相關標準予以臨床評價，“Lysholm膝關節功能評分量表”涉及的內容，可以對臨床患者局部功能實施全方位評估。而“IKDC”評分可以對患者的膝關節系統相關的客觀體征以及主觀癥狀實施多方面的評價，且應用在很多條件下的膝關節中，針對韌帶損傷特別是前交叉韌帶損傷相關評估判斷具備很強的可靠性以及敏感性等[6]。

綜上所述，致使膝關節前交叉韌帶重建術之后失敗的因素有很多，在其中將移植體來源和固定以及骨髓道位置不夠恰當等都十分常見。尤其是臨床實際當中，需充分利用好術前評估并與手術失敗結合進行經驗的總結，最后制定出有效的、個性化的方案完成手術，以期確保患者骨髓道能夠得到正確的定位，挑選適宜的移植材料能夠加強固定整體牢固性。實施積極的抗感染干預后，患者在術后進行正確、規律性的康復訓練方可控制手術失敗所帶來的相關風險。