單孔腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌患者的效果分析

黎峰 禤錦峰 龔超 李炯先

梧州市紅十字會醫院胃腸外科，梧州 543000

結直腸癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，發病率、病死率均較高，給患者及其家屬帶來極大痛苦［1］。癌癥篩查和早診早治是降低癌癥發生率、提高生存率的有效手段［2］。隨著人們對腫瘤篩查意識的提高，使得結直腸腫瘤能早期發現，而外科手術是治療此病的最有效方法，傳統開腹手術具有一定效果，但易對患者造成創傷，且預后較差［3］。近年來，腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡結直腸癌根治術不斷在臨床應用及推廣，該手術屬于一種微創術式，對患者創傷更小，術后腸功能恢復更好，且安全性高，能增加患者篩查依從性，從而達到防治腫瘤的目的［4］。但目前，臨床關于單孔腹腔鏡及傳統腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床應用價值報道較少，且分析并不深入。鑒于此，本文隨機選擇60 例結直腸癌患者作為研究對象，旨在進一步對比兩種手術的應用價值，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

于2020 年1 月至2021 年12 月在梧州市紅十字會醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者中隨機抽取60 例，以抽簽法分為觀察組（30 例）、對照組（30 例）。觀察組男19 例、女11例，年齡50～68（59.00±6.00）歲，腫瘤部位：直腸16例、結腸14 例，腫瘤分期：Ⅱ期14 例、Ⅲ期16 例；對照組男18 例、女12例，年齡49～68（59.00±7.00）歲，腫瘤部位：直腸15例、結腸15 例，腫瘤分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期14 例。兩組患者臨床資料比較具有同質性（均P>0.05）。

（1）診斷標準：依據《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014 年，北京）》［5］，符合結直腸癌診斷標準。（2）納入標準：符合上述診斷標準；腫瘤浸潤深度為T2～T3；腫瘤長徑<5 cm；腫瘤距離肛門>15 cm；視術中情況可放置1～2條腹腔引流管；每名參與研究的患者均知情同意并簽署知情同意書。（3）排除標準：腫瘤局部病期較晚；病灶較大；肥胖患者（體質量指數≥30 kg/m2）；術前出現廣泛轉移；患者腹腔解剖變異（腹腔嚴重粘連、乙狀結腸右位、結腸扭轉等）；免疫系統疾病、凝血功能障礙者；預計生存期<3 個月；具有精神類疾病或病史；臨床資料不完整；依從性不佳者。

本文研究符合《赫爾辛基宣言》的基本要求，經梧州市紅十字會醫院醫學倫理委員會審批通過，批號：LL2020-81。

2、方法

（1）觀察組采用單孔腹腔鏡結直腸癌根治手術。沿臍部作一“C”型切口，長3～4 cm，置入單孔一次性腹腔鏡套管，持續注入CO2氣體，維持腹腔壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經單孔一次性套管置入高清腹腔鏡鏡頭及操作器械，嚴格遵循腫瘤根治無瘤原則，完整行結腸系膜切除、直腸系膜切除的原則，將病變部位根部血管的淋巴結進行清掃，腸系膜、血管進行分離，應用超聲刀結扎血管，將原發病灶、病變段腸系膜、淋巴結組織整塊完整切除，依據腫瘤對應體表皮膚位置作一長度5～6 cm切口，體外將腫瘤切除。直腸癌、乙狀結腸癌于腹腔內用一次性管型吻合器行端端吻合，并用可吸收縫線縫合加固吻合口；其他部位的結腸癌于腹壁外用一次性吻合器行端側吻合，殘端用一次性線型閉合器閉合，并用可吸收縫線縫合加固吻合口及殘端，檢查是否有活動性出血，腸管血運是否良好，解除氣腹，仔細沖洗腹盆腔，放置引流管，清點器械，無誤后關腹。單孔腹腔鏡結直腸癌根治手術利用臍部皺襞對手術切口進行遮擋，將手術切口隱藏于臍孔或臍周，以后腹壁上就不會留下明顯的手術疤痕。（2）對照組采用傳統腹腔鏡結直腸癌根治術。采用五孔法建立氣腹，依據患者不同的腫瘤位置，選擇不同操作孔位置，于腹腔鏡下，觀察患者具體病變部位、淋巴結轉移情況，嚴格遵循腫瘤根治無瘤原則，按照腫瘤根治范圍標準，完成腫瘤根部淋巴結清掃及系膜切除，并完成腸道切除與重建（重建方法與觀察組一致），術后放置引流管，清點器械，無誤后關腹。

3、觀察指標

對比兩組患者近期療效、手術及術后情況、疼痛程度，炎性反應、氧化應激指標，并發癥發生率。（1）手術及術后情況：記錄兩組患者手術操作所用的時間、手術中的出血量，術后第4 天引流量、淋巴結清掃數目、術后至患者肛門首次排氣的時間、腸胃功能恢復時間、早期活動時間及住院時間。（2）疼痛程度判定標準：數字疼痛分級法（NRS）用0～10 分代表不同程度的疼痛；0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分為劇痛［6］。（3）炎性反應、氧化應激指標檢測方法：于手術前后抽取3 ml 清晨空腹靜脈血，以離心半徑8 cm、3 000 r/min轉速離心10 min，取上清液，以酶聯免疫吸附法檢測C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6），以黃嘌呤氧化酶比色法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平。（4）并發癥總發生率=吻合口漏發生率+感染發生率+出血發生率。

4、療效判定標準

治愈為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀消失，術后1 周未見不良并發癥；有效為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀改善60%～95%，術后1 周少數患者出現并發癥，對癥處理均好轉；無效為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀未發生任何改善。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%［7］。

5、統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1、兩組手術療效比較

由表1 可見，觀察組的手術總有效率比對照組更高，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.705，P=0.030）。

表1 兩組結直腸癌患者手術療效比較[例（%）]

2、兩組手術及術后情況、NRS評分比較

與對照組比較，觀察組患者的手術時間較長，出血量更少，術后第4 天引流量更少，淋巴結清掃數目更多，術后肛門排氣、早期活動、腸胃功能恢復、住院時間均更短，NRS評分更低，兩組比較差異均有統計學意義（均P<0.05），具體見表2。

表2 兩組結直腸癌患者手術及術后情況、NRS評分比較（）

表2 兩組結直腸癌患者手術及術后情況、NRS評分比較（）

注：觀察組采用單孔腹腔鏡結直腸癌根治術，對照組采用傳統腹腔鏡結直腸癌根治術；NRS為數字疼痛分級法

3、兩組炎性反應、氧化應激指標比較

術前，兩組患者的CRP、IL-6、SOD 水平比較差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，觀察組的CRP、IL-6 水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。具體見表3。

表3 兩組結直腸癌患者炎性反應、氧化應激指標比較（）

表3 兩組結直腸癌患者炎性反應、氧化應激指標比較（）

注：觀察組采用單孔腹腔鏡結直腸癌根治術，對照組采用傳統腹腔鏡結直腸癌根治術

4、兩組并發癥發生情況比較

觀察組患者的并發癥總發生率比對照組低，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.454，P=0.019）。具體見表4。

表4 兩組結直腸癌患者并發癥發生情況比較[例（%）]

討論

近些年來，結直腸癌發病率逐年呈上升趨勢，患者早期并無明顯癥狀，隨著病情的進一步發展，部分患者會出現腹瀉、腹痛、便秘、便血等癥狀，嚴重威脅患者的身體健康與生命安全［8-9］。對于此癥，腹腔鏡結直腸癌根治術為治療此病的有效方法，可有效緩解患者癥狀，且創傷小，患者接受度高［10-11］。但臨床有報道顯示，既往臨床采用三孔、四孔、五孔腹腔鏡手術，顯著增加了術后并發癥發生風險，影響手術治療效果，預后情況不佳［12-13］。近些年來，隨著腹腔鏡手術的深入發展，在入路選擇方面逐漸出現了單孔腹腔鏡手術方式，可進一步滿足患者對美學的要求，且不會影響手術效果，具有一定臨床價值［14-15］。但關于該手術與傳統腹腔鏡手術對結直腸癌的應用價值有待進一步探討。

篩查發現早期癌瘤，及早手術能獲得更好的效果［16］。隨著國家開展早癌篩查，很多腸道腫瘤能早期發現，早期腫瘤小更適合行單孔腹腔鏡根治手術，患者術后效果好，治療滿意度提高，對推動腸鏡篩查腸道腫瘤有積極作用，提高腫瘤篩查的依從性，達到預防腫瘤的目的［17］。

本文研究發現，觀察組30 例患者術前均存在不同程度的腹瀉、便秘、便血等癥狀，術后有29 例患者得到緩解，總有效率為96.67%，手術總有效率顯著高于對照組，數據提示單孔腹腔鏡結直腸癌根治術效果更佳。觀察組出血量及術后引流量更少，清掃淋巴結數目更多，術后肛門排氣、早期活動、腸胃功能恢復、住院時間均更短，疼痛程度更低，進一步證實單孔腹腔鏡手術操作更安全，患者術后恢復更快，可縮短患者住院時間，減輕經濟負擔。CRP 為臨床發現最早、應用最廣泛的急性時相蛋白，可有效反映患者機體炎性反應程度［18-19］。IL-6 是具有多效性的細胞因子，機體發生炎性反應時，血清中IL-6水平會顯著升高，SOD對于維持機體氧化與抗氧化平衡具有重要作用［20-21］。本文研究發現，術后兩組CRP、IL-6 水平均高于術前，SOD 水平低于術前；觀察組的CRP、IL-6水平均高于對照組，SOD 水平低于對照組。數據提示，兩種手術均會引起機體炎性反應、氧化應激反應，但單孔腹腔鏡結直腸癌根治術創傷相對更小，組織損傷較輕，對機體炎癥反應及氧化應激反應影響更弱。現代快速康復外科核心理念就是減輕機體的炎性反應［22-23］。觀察組CRP、IL-6、SOD 均低于對照組，在控制機體炎性反應方面，有著明顯優勢。數據表明，觀察組術后疼痛評分更低，30 例患者NRS 評分均不超過3 分，無1 例患者術后需要止痛治療，證實單孔腹腔鏡對機體創傷更小，從而引起的炎癥反應更輕，故在減輕術后疼痛方面比傳統腹腔鏡手術有明顯優勢。數據還顯示，兩組患者的術后并發癥發生率比較，吻合口漏、感染、發熱、出血等指標觀察組均更低，且觀察組無1 例患者術后未出現吻合口漏及出血，提示單孔腹腔鏡結直腸癌根治術安全性更高，預后良好。與對照組比較，觀察組手術時間相對較長，這可能與單孔腹腔鏡手術的筷子效應有關，其技術要求會更高，故操作難度較大，隨著后期手術例數增加、操作技巧熟練，手術時間會相應縮短。單孔腹腔鏡手術為一項新興的微創技術，該術式主要是對腹腔臟器騷動較少，于局部進行小范圍的游離，逐步積累，從而完成整條線、整個面的解剖，以達到充分清掃及游離的目的［24-26］。該入路方式既可滿足患者美學要求，且選擇環形切口，可明顯提高療效、改善癥狀，有效減少并發癥的發生，還可減輕患者疼痛，加快術后痊愈。

綜上所述，與傳統腹腔鏡結直腸癌根治術比較，單孔腹腔鏡結直腸癌根治術療效更佳，安全性高，改善炎性反應、氧化應激反應，可減輕疼痛。