兒科門診肌內注射芐星青霉素患者疼痛管理循證實踐

梅晶晶 陳靈 寧景嫣 王曉琴

廣東省婦幼保健院急診科，廣州 510010

國際疼痛學會倡導醫護人員應該不斷追求患者的無痛狀態。然而，兒童的疼痛管理效果一直不理想，兒童作為最脆弱的群體，他們的疼痛體驗容易被忽視。據世界衛生組織統計，全球每年有6.16 億A 族鏈球菌（GAS）感染病例，GAS 疾病每年造成50 多萬人死亡，芐星青霉素是治療兒童（常見于5～15 歲）GAS 感染的首選藥物，肌內注射為首選的給藥途徑，多需2～4 周注射1 次，治療時間可能達到8～12 個月，部分患兒治療時間長達2～3 年［1］。芐星青霉素顆粒大，極難溶于水，溶于水后呈白色乳液狀，肌內注射時經常出現針頭堵塞，注射時患者疼痛感強烈、注射部位疼痛持續時間長和硬結發生率高。有研究發現，芐星青霉素注射視覺模擬疼痛評分為7.4 分［2］。有患者甚至發生暈針，致使部分患者拒絕或中途終止治療。本研究旨在通過循證方法尋找減輕肌內注射導致疼痛的最佳證據，應用于兒科門診肌內注射芐星青霉素的患者，減輕兒科門診肌內注射芐星青霉素患者的疼痛。

證據總結及質量審查指標的制訂

1、組建證據應用項目小組

小組共8 名成員，包括1 名來自循證護理中心的導師，主要負責循證項目授課、實踐指導；1名護士長，為本研究負責人，主要負責本項目質量控制；3 名接受過臨床循證應用項目系統培訓的組員，負責查找證據、對其他組員進行質量審查方法學培訓、證據應用實施程序設計及進程控制、數據匯總分析及論文撰寫等。

2、確定循證問題

基于感染GAS 的患兒治療周期長，注射芐星青霉素時患者疼痛感強烈、注射部位疼痛持續時間長和硬結發生率高，臨床部分患兒拒絕或中途終止治療，項目小組提出臨床問題“兒科門診護士如何有效減輕注射芐星青霉素疼痛”。根據PICO 構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。（1）證據應用的目標人群（population，P）：注射芐星青霉素的兒科門診患者。（2）干預措施（intervention，I）：基于最佳證據得出的一系列減輕肌內注射疼痛的護理措施。（3）對比要改善的護理措施（comparison，C）：常規護理措施。（4）結局（outcome，0）：患兒疼痛、注射部位疼痛持續時間、硬結發生率、患者滿意度。最終通過循證方法尋找減輕肌內注射導致疼痛的最佳證據，應用于兒科門診注射芐星青霉素的患者達到減輕疼痛的目的。

3、文獻檢索

遵循證據檢索金字塔的原則進行系統化檢索。檢索兒童肌內注射芐星青霉素相關領域的循證資源包括計算機決策支持系統、臨床實踐指南、系統評價。

3.1、文獻納入標準 研究對象：肌內注射的患者；研究內容：減輕疼痛的護理方法；文獻類型：納入各數據庫到2019 年6 月國內外發表的減輕肌內注射疼痛的文獻、相關指南、系統評價、隨機對照試驗（RCT）、非RCT、類實驗性研究、隊列研究、病例對照實驗。

3.2、文獻排除標準（閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩）重復文獻，與主題無關，與研究對象不符合，無法獲取全文的文獻，干預措施、結局指標不明的文獻。

3.3、檢索策略及檢索結果 以“肌肉注射/肌內注射/肌注”“青霉素”“兒童/小兒/學齡前兒童/青少年”“疼痛”為中文關鍵詞；以“intramuscular/muscular/injection*”“penicillin”“child*/pediatric/paediatric/adolecent/adolescence/teen/teenager/preschool”“pain*/ache/nociception/sore*”為英文關鍵詞，按 照“6S”證據模型，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫（JBI）、國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床醫學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫（Embase）、護理文獻累積索引數據庫（CINAHL）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時限為建庫至2019年6月。經過數據庫檢索獲得相關文獻（565 篇）：CNKI（95 篇）、萬方（80 篇）、Embase（12 篇）、Pubmed（169 篇）、Cochrane Library（22 篇）、UpToDate（20 篇）、JBI（18 篇）、CINAHL（18 篇）、NGC（25 篇）、NICE（16 篇）、WHO（90 篇），閱讀文題和摘要初篩（163 篇），閱讀全文復篩（25 篇）［包括19 篇英文（4 篇Review，15 篇RCT），6 篇中文（2 篇綜述，4 篇RCT）］，最終納入研究的文獻（10篇），包括4篇Review，6篇RCT。

4、文獻質量評價過程

納入的文獻由2 名經過系統學習循證醫學的研究人員（其中1 名研究人已取得JBI 系統評價研究員合格證書）獨立完成質量評價過程，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見有沖突時，由廣東省婦幼保健院循證護理小組進行判斷裁決。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。文獻質量評價標準采用JBI 循證衛生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具［3-4］，對系統評價和文獻綜述的質量評價運用11 個條目進行評價，對干預性研究比如RCT 的評價運用13 個條目進行評價。評價結果分為是、否、不清楚、不適用。證據預分級采用JBI2014 版干預性研究證據預分級表［5］，證據推薦級別確定是在JBI FAME 結構指導下，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI 推薦強度分級原則，從而確定證據的推薦強度為A級推薦還是B級推薦。

5、總結證據、生成及轉化質量審查指標

總結與主題相關的證據19 條。根據證據應用的可行性（feasibility）、適宜性（appmpriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）進行評價，即證據的FAME 評價［5］。最終納入10 條證據，并逐條轉化為審查指標，見表1。

表1 證據轉化質量審查表

證據的臨床應用

1、證據應用前的基線審查

遵循JBI 循證護理中心的臨床證據實踐應用系統的標準程序，于2019年6月2日至8月30日開展基線審查。以護士每條標準行為依從性評價證據應用的效果。采用問卷調查法、現場觀察法、線上線下訪談、查閱護理記錄等方法收集數據。見表2。

表2 120例A族鏈球菌感染肌內注射芐星青霉素患兒的基線審查結果

2、障礙因素分析

每條審查指標均采用魚骨圖分析，經團隊討論確定存在的障礙因素為：（1）臨床肌注工作量大，護士沒有充分的時間為患者進行分散注意力宣教；（2）護士未經過培訓，不懂疼痛評分尺如何使用；（3）科室沒有建立專門的手冊對注射芐星青霉素兒童進行管理；（4）注射護士認為冰敷浪費時間且部分患者不愿意使用冰袋；（5）科室購買的Buzzy 裝置還未配備到位；（6）注射護士未經過按壓手法培訓。

3、循證實踐

3.1、組織及流程的循證變革 在循證護理中心導師、護理部領導、護士長的支持下。2019 年9 月23 日至29 日完成循證實踐組織及流程變革。（1）修訂、完善注射芐星青霉素操作評分標準：明確芐星青霉素配置方法，注射方法、注射體位等。（2）制訂注射芐星青霉素標準作業程序（SOP），并將流程圖貼于操作室墻壁上，便于護士查看。（3）制作芐星青霉素注射疼痛評分表，運用疼痛評分尺、分心卡等工具記錄患兒的基本信息及疼痛評分。（4）科室統一購買Buzzy小蜜蜂鎮痛裝置、分心卡，拍攝制作運用Buzzy 裝置（小蜜蜂）注射芐星青霉素操作視頻。視頻中強調藥物配置、更換針頭、冰敷、按壓注射部位、轉移注意力、注射體位、注射速度、注射手法等。視頻中操作步驟要點清晰、直觀，便于護士反復觀看，達到操作標準同質化。（5）制作門診GAS 感染患兒管理手冊，便于全方位護理患兒。

3.2、教育培訓、考核 在修訂與完善循證實踐方案后，2019年10月8日將注射芐星青霉素的標準化流程、Buzzy裝置的使用視頻在全科進行培訓，培訓采用基于問題的學習（PBL）教學法，講解循證依據，提高護理人員接受新事物的積極性。觀看操作視頻，現場示范操作，以小組工作坊的形式進行練習和指導。護士學習積極性高。對科室所有護士進行考核，包括理論知識和操作考核。

3.3、后期基線調查 2019 年10 月15 日至12 月30 進行第一輪證據應用，臨床依從率較證據應用前的基線審查階段顯著提高，但并未達到100.0%。鑒于醫院開展的循證項目還未到結題階段，經征求醫院循證小組意見可進行第二輪證據應用。于2020 年1 月15 日至6 月30 日進行第二輪證據應用（因疫情影響，來醫院就診患兒減少，證據應用周期較第一輪延長），臨床依從率見表3、表4與圖1。

圖1 A族鏈球菌感染肌內注射芐星青霉素患兒的臨床審查指標依從率匯總（360例）

表3 120例A族鏈球菌感染肌內注射芐星青霉素患兒的第一輪證據應用審查結果

表4 120例A族鏈球菌感染肌內注射芐星青霉素患兒的第二輪證據應用審查結果

4、評價指標

患兒注射疼痛評分（注射時、注射后30 min）：結合視覺模擬疼痛量表+Wong-Baker 面部表情量表制作疼痛評分尺；注射部位產生硬結發生率。

5、數據收集方法

依據審查指標制訂芐星青霉素疼痛評分表。收集內容包括：患兒年齡等基本信息、注射部位、注射日期、是否選擇冰敷、指壓按摩、轉移注意力、運用Buzzy 裝置等18 個項目。工作日由經循證培訓的3 名護士負責收集數據，節假日由教學秘書和1 名骨干護士負責收集數據。夜間由夜班護士負責收集數據，并在次日晨進行信息核對。注射完畢即結束觀察。

6、統計學方法

全部資料整理量化后經雙人核對錄入Excel，采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數、百分比表示，3 組間率的比較采用卡方檢驗，3 組間樣本均數比較用方差分析。對3 組的計量資料以（）表示，滿足正態分布且方差齊者采用單因素方差分析進行組間比較，若P<0.05 則采用LSD 法進行兩兩比較：非正態分布數據采用多個獨立樣本非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

基線調查、第l 輪和第2 輪證據應用3 組研究對象均為GAS 感染的門診患兒。基線調查組120 例，男69 例，女51 例；第l 輪證據應用組120 例，男70 例，女50 例；第2 輪證據應用組120例，男66例，女54例。患兒年齡均在5～15歲之間。比較3 組患兒的性別、年齡、疾病、認知水平、對疼痛敏感度等基本資料，差異均無統計學意義（均P>0.05）。證據應用前后護士最佳證據的執行情況見表2、表3、表4。證據應用前后患兒疼痛評分及硬結發生率比較見表5，證據應用后患兒疼痛評分由8.42 分下降為4.26 分，注射30 min 后疼痛評分由4.53 分下降為2.18 分，注射部位產生硬結發生率75.8%下降為32.5%。

表5 3組A族鏈球菌感染肌內注射芐星青霉素患兒的注射疼痛評分及硬結發生率比較

討論

芐星青霉素肌內注射難度大，患者疼痛劇烈，心理負擔較重。面對弱勢群體，醫護人員既應保證患者治療用藥的科學性、安全性，又要體現人文關懷。患者為減輕病痛而參與治療，若治療又增加了疼痛，這不是治療的初衷，更是臨床護士需警醒并加強改良之處。隨著醫護人員追求患者無痛的意識不斷增強，希望不久的將來護理學科可以聯合其他多學科共同發展，在提高各種注射技巧、利用輔助無痛注射工具及其他非藥物措施減輕兒童程序性疼痛的基礎上，聯合藥師、藥物研發人員、制藥廠家等在芐星青霉素藥物研發生產過程中不斷改進，在保證藥物安全性有效性充分發揮療效的同時不斷減輕藥物本身因素引起的注射疼痛。

筆者在查閱文獻過程中，有部分文獻提出更換芐星青霉素溶媒比如運用生理鹽水［15］或者利多卡因［16］代替滅菌注射用水可以減輕肌內注射芐星青霉素疼痛，但是筆者查閱芐星青霉素的注射說明書要求用注射用水，且更換溶媒的話需醫院醫生和藥劑師審核走院內流程方可通過，另外也有研究表明滅菌注射用水pH 值為5.000～7.013，與青霉素pH 值吻合，青霉素在其中易溶解，性質也相對最穩定，能充分發揮其療效［17］，另有部分患兒家長擔心利多卡因麻醉對患兒產生附加影響且額外增加注射成本，因此本次循證實踐中所有溶媒均采用說明書標明的滅菌注射用水作為溶媒。筆者認為關于改良芐星青霉素溶媒的研究還需進一步數據支持，護理同行可在條件允許的情況下開展臨床實踐。

筆者在查閱文獻過程中，部分文獻提到穴位按壓（UB31）［18］以及Z路徑注射法［19］可以減輕肌內注射青霉素的疼痛，鑒于兒童患者注射過程中易動不配合的特性，且穴位按壓需由一定中醫基礎的護理人員完成，根據證據的FAME 評價，可行性有效性均為否，故本次循證實踐未采用穴位按壓（UB31）以及Z 路徑注射法，護理同行可在條件允許的情況下開展中醫穴位按壓（UB31）或者成人Z路徑注射法相關肌內注射臨床實踐。

關于鎮痛裝置本實踐采用的是美國物理鎮痛Buzzy 小蜜蜂專利鎮痛產品，基于振動+冰敷+分散注意力減輕疼痛的原理［10］，筆者在查閱文獻的過程中有部分文獻提到shotBlocker鎮痛裝置［20-21］，基于物理按摩的原理，鑒于Buzzy小蜜蜂裝置更受兒童的歡迎且作用更廣，本實踐沒有采用其他鎮痛裝置，同時也提醒國內醫護人員可以更多關注非藥物性鎮痛方面的研究。

關于硬結發生率的統計，鑒于許多臨床實踐以及數據支持顯示大部分硬結在注射芐星青霉素48 h 內產生并于1周內消失［22］，因此本次臨床實踐中硬結發生率與患兒注射次數之間并無關聯。

本次護理循證實踐項目首次采用線上線下結合的方式，通過建立患兒家長微信群、制作宣傳海報、建立管理手冊等方式方便交流收集數據，線上科普相關知識，滿足疫情防控的同時使患兒及家長的治療依從性大幅度提高，進一步拉近護患關系，提高醫院滿意度及知名度，此種模式建議護理同行借鑒。

最后，本研究旨在通過循證的方法，尋找減輕疼痛的最佳證據，通過制定標準流程，改良藥物配置方法、藥物注射方法、改變體位、心理干預、使用Buzzy 裝置、分心卡［23］等方法來減輕注射后的疼痛，這些研究工作能在臨床工作當中起到一定的參考作用，有一定的推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突