孕晚期孕婦無乳鏈球菌定植與陰道分泌物化學檢查的關系及耐藥譜分析*

余清源，劉 華，唐 權，羅 芳

利川市人民醫院檢驗科,湖北利川 445400

無乳鏈球菌(SGC)作為一種條件致病菌，不僅能在健康人群中引起感染，更是引起孕婦不良妊娠結局和導致新生兒侵襲性感染的主要病原菌[1]。當前減少新生兒SGC感染最有效的方法是對孕婦進行SGC篩查，并對SGC陽性孕婦實施有針對性的圍生期抗菌藥物治療[2]。有文獻報道基于風險的方法采取篩查策略[3]，也有報道建議對所有孕晚期孕婦進行篩查[4]，這些不同的篩查策略是基于不同區域不同的定植率和風險因素所做出的最具成本效益的方法。在既往報道中，SGC對抗菌藥物的耐藥性存在地區性差異，并且SGC的耐藥性呈逐年升高趨勢[5]。因此，分析SGC的耐藥譜，有利于臨床合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌產生。本研究探討孕婦SGC定植與陰道分泌物化學檢查的關系及其耐藥性，為利川市制訂更具成本效益的篩查策略和合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月在本院產科就診的806例孕婦作為研究對象，孕35～37周，年齡21～40歲。將79例SGC陽性孕婦作為研究組，隨機選取80例SGC陰性孕婦作為對照組。納入標準：(1)經B超檢查確認妊娠時間在35～37周的孕婦；(2)近1個星期內無性生活且未使用抗菌藥物；(3)7 d內未使用洗液及抗菌藥物清洗陰道；(4)同意參與本研究且研究資料齊全。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑 采用全自動細菌鑒定及藥敏分析系統VITEK 2 Compact；GMD-S600型全自動婦科分泌物分析系統。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 采集孕婦陰道拭子2份，直腸拭子標本1份。先擦去外陰分泌物，將無菌陰道棉拭子放入陰道下1/3內，旋轉1周采取陰道拭子。肛周拭子插入肛門，于肛門括約肌上 2～3 cm 處輕輕旋轉，取得直腸拭子。將采集好的1份陰道拭子和直腸拭子放在同1個無菌拭子套管中，另一份陰道拭子單獨放1個無菌拭子套管，密閉送檢。

1.3.2 陰道分泌物化學檢查 將1份陰道分泌物拭子放入GMD-S600型全自動婦科分泌物分析系統檢測酸堿度、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、N-乙酰氨基己糖苷酶、脯氨酸氨基肽酶、過氧化氫酶、乳酸、氧化酶、β-葡萄糖醛酸酶情況。判讀標準：儀器報告結果為(-)則確定為陰性，儀器判斷為(±)或者(+)則判讀為陽性。

1.3.3 SGC培養 將陰道拭子和直腸拭子同時接種于B群鏈球菌選擇性顯色培養基，置于含6.5% CO2的 37 ℃恒溫培養箱中培養24 h后，若出現淺紅色至紅色圓形或珍珠狀菌落，即可判定為疑似菌生長，若沒有可疑菌落，輕輕搖蕩培養基并繼續培養至72 h。將可疑菌落接種到血平板中進行純培養，同時進行CAMP試驗，將CAMP陽性菌株采用VITEK 2 Compact進行鑒定及藥敏試驗。

1.3.4 SGC鑒定及藥敏試驗 采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析系統進行菌株鑒定和藥敏試驗。以CLSI M100-S23 文件(2019版)為標準進行藥敏折點判斷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0和Whonet5.6軟件進行數據分析處理。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析SGC定植的危險因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 孕晚期孕婦SGC檢出情況 806例孕晚期孕婦陰道和直腸拭子中SGC檢出陽性79例，檢出率為9.80%。

2.2 兩組孕婦陰道分泌物化學檢查情況比較 研究組孕婦陰道分泌物中白細胞酯酶(P=0.02)、N-乙酰氨基己糖苷酶(P=0.02)、過氧化氫酶(P=0.01)、乳酸(P=0.04)、β-葡萄糖醛酸酶(P<0.01)和酸堿度(P<0.01)陽性情況與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組孕婦唾液酸苷酶(P=0.08)、氧化酶(P=0.41)、脯氨酸氨基肽酶(P=0.09)陽性情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦陰道分泌物化學檢查陽性情況比較[ n(%)]

組別n乳酸氧化酶β-葡萄糖醛酸酶脯氨酸氨基肽酶酸堿度研究組7956(70.89)4(5.06)62(78.48)32(40.51)9(11.39)對照組8036(45.00)2(2.50)30(37.50)22(27.50)26(32.50)χ24.250.8825.392.979.56P0.040.41<0.010.09<0.01

2.3 二元Logistic回歸分析SGC定植的危險因素 將SGC陽性作為因變量，將白細胞酯酶、過氧化氫酶、乳酸、β-葡萄糖醛酸酶、N-乙酰氨基己糖苷酶和酸堿度作為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，β-葡萄糖醛酸酶陽性是SGC定植的危險因素(P<0.01)；白細胞酯酶(P=0.22)、過氧化氫酶(P=0.83)、N-乙酰氨基己糖苷酶(P=0.50)、酸堿度(P=0.97)和乳酸(P=0.63)陽性均不是SGC定植的危險因素。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析SGC定植的危險因素

2.4 SGC藥敏試驗結果 79株SGC對萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南、頭孢曲松、氨芐西林、青霉素的耐藥率為0.0%；對左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環素的耐藥率分別為47.1%、72.7%、72.7%、73.5%。見表3。

表3 SGC藥敏試驗結果(%)

2.5 SGC耐藥譜結果 Whonet5.6軟件分析79株SGC藥敏試驗結果顯示共有7種耐藥譜：紅霉素、四環素、克林霉素、左氧氟沙星同時耐藥(ETNF-R)35株(44.3%)；紅霉素、四環素、克林霉素同時耐藥(ETN-R)16株(20.3%)；紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星同時耐藥7株(8.9%)；紅霉素、四環素同時耐藥6株(7.6%)；克林霉素、左氧氟沙星同時耐藥5株(6.3%)；四環素耐藥5株(6.3%)；克林霉素耐藥5株(6.3%)。

3 討 論

本研究結果顯示，利川市孕晚期孕婦陰道和直腸拭子SGC檢出率為9.80%，高于既往研究單純陰道分泌物中SGC的檢出率[6]，單純采集陰道分泌物進行SGC篩查會導致部分SGC攜帶者被漏檢，然而沒有明確證據表明增加直腸拭子檢查可以更有效降低不良妊娠結局和新生兒感染風險。利川市孕晚期孕婦SGC檢出率低于最新報道的全球定植率[7]，表明孕婦中SGC的檢出率在全球范圍內存在差異。有研究表明，導致這種差異的因素與經濟發展水平、醫療保健及預防服務的提供情況有關，也與不同種族之間的遺傳因素有關[8]；針對中國的研究也表明，不同民族之間SGC的定植率存在差異，同一地區不同民族或種族之間表現出的差異表明遺傳因素在孕婦SGC定植方面起一定作用[6，8]。利川市孕婦SGC檢出率與國內相關研究比較，高于我國沈陽地區定植率(3.0%)[9]及最近Meat分析報告的國內平均定植率(8.1%)[10]，但低于溫州地區定植率(11.6%)[11]。不同地區之間表現出的差異與國內沒有統一篩查策略，以及進行篩查的孕婦多是基于自身健康意識較強或身體健康狀況不良而選擇進行SGC篩查有關；檢測方法不同、實驗室檢測能力不同及婦產科醫生的重視程度不同會導致SGC的檢出率出現差異。因此，應先制訂統一的篩查策略和操作方案，以了解國內孕晚期孕婦SGC定植的真實情況。

孕婦陰道微生態正常時以乳酸桿菌為優勢菌，其直接分泌的乳酸使陰道酸堿度維持在4.4以下，從而抑制其他細菌繁殖[12]，同時代謝產物過氧化氫可以直接殺滅其他細菌以維持陰道微生態平衡。有研究表明，陰道微生態可以從平衡轉變為失調狀態，導致陰道環境發生變化，一些條件致病菌會趁機大量繁殖，產生新的代謝產物[13]。因此，通過對陰道分泌物中不同化學成分的檢查，可以評估SGC感染的風險。本研究采用χ2檢驗發現，研究組孕婦陰道分泌物中白細胞酯酶、過氧化氫酶、N-乙酰氨基己糖苷酶、乳酸、β-葡萄糖醛酸酶和酸堿度陽性情況與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，與黃亞軍等[1]的研究結果相符，表明陰道分泌物化學成分的改變與孕晚期孕婦感染SGC存在關聯。本研究對表現出差異的指標進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，β-葡萄糖醛酸酶陽性是孕婦SGC定植的獨立危險因素,與肖冰冰等[14]報道的β-葡萄糖醛酸酶陽性時常見病原菌為B族鏈球菌有關。白細胞酯酶、過氧化氫酶、乳酸、N-乙酰氨基己糖苷酶和酸堿度在二元Logistic回歸分析中不支持相關性，說明上述指標在SGC陽性和陰性患者中雖具有差異性，但不足以作為SGC定植的危險因素。N-乙酰氨基己糖苷酶在本研究中與SGC感染有明顯相關性，可能是N-乙酰氨基己糖苷酶反映真菌或滴蟲的存在，而真菌或滴蟲感染會導致陰道酸堿度改變，而不利于SGC繁殖，但本研究也不支持將該指標作為SGC定植的保護因素(P>0.05)。基于SGC引起的感染會導致嚴重的不良結局，應盡量避免漏檢。因此，各醫療機構應將SGC檢測作為孕婦產前診療的普查項目，而不是基于風險評估時進行備用檢查。

SGC能引起母嬰眾多不良結局，國外有研究表明，母親注射疫苗[15]或口服乳酸桿菌[16]可降低不良結局發生。SGC疫苗作為預防SGC感染的理想策略還處于研發階段[17]，國內目前對于SGC陽性患者的有效干預措施是使用抗菌藥物[18]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，SGC耐藥性也逐漸升高。有文獻報道，埃塞俄比亞SGC對青霉素耐藥性極高，對紅霉素、克林霉素和頭孢曲松的耐藥性均呈現上升趨勢[19]。國內有文獻報道也顯示，SGC對紅霉素、克林霉素均呈現不同程度的耐藥性[4]，說明加強藥敏試驗結果監測，指導臨床合理使用抗菌藥物迫在眉睫。本研究中79株SGC對萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南、頭孢曲松、氨芐西林、青霉素的耐藥率均為0.0%，與相關研究結果一致[20]，表明青霉素可以作為利川市預防或治療SGC感染的首選藥物，若孕婦對青霉素過敏，應選用萬古霉素或頭孢唑啉，而克林霉素和紅霉素不能作為青霉素過敏患者的備選藥物，因為本研究發現，SGC對紅霉素(72.7%)、克林霉素(72.7%)、左氧氟沙星(47.1%)、四環素(73.5%)的耐藥率均較高，與文獻[5]報道相近。因此，無論是針對SGC定植的預防用藥，還是對SGC感染的治療用藥都不適合選用紅霉素和克林霉素，除非已知患者感染的SGC對紅霉素或克林霉素敏感。

利川市孕晚期孕婦SGC有7種耐藥譜，ETNF-R占比最高，為44.3%；其次是ETN-R，占比為20.3%。表明利川市孕晚期孕婦定植的SGC至少有64.6%是由ETN-R型引起，呈多重耐藥特征。本研究還發現，左氧氟沙星耐藥的菌株全部表現出對克林霉素耐藥，與陳爍等[4]的研究結論一致，說明二者的耐藥性存在一定的聯系,其機制需要進一步研究。由于條件的限制沒能研究利川市孕晚期孕婦SGC的耐藥基因型和血清型，但是通過對耐藥表型的分析發現，SGC的耐藥譜存在一定的相似性，為醫院感染的預防控制，以及預防性用藥提供可靠依據。因此，在基層醫療機構對耐藥表型的分析顯得尤為重要。

利川市孕晚期孕婦SGC定植率高于全國平均水平，陰道分泌物中β-葡萄糖醛酸酶陽性是孕婦SGC定植的獨立危險因素，基于部分孕婦SGC定植沒有任何危險因素，建議將SGC檢測作為孕晚期孕婦的普查項目，而不基于風險方法作為備查項目。利川市孕晚期孕婦分離菌株大多數存在相同的耐藥譜，且表現出多重耐藥特征。青霉素可以作為預防或治療的首選藥物，萬古霉素可作為青霉素過敏患者的備選藥物。