新生兒體外膜肺氧合患者肝素抗凝抗Xa因子活性及活化部分凝血活酶時間監測評價

梁綺華,鄭 浩,曾蘭蘭,陳勁松

廣東省廣州市婦女兒童醫療中心：1.臨床檢驗部；2.優生圍產研究所，廣東廣州 510623

體外膜肺氧合(ECMO)技術過去幾年里已在兒童和成人心肺支持治療中廣泛應用。雖然，目前關于ECMO技術的經驗已經非常豐富，但出血和血栓引起的病死率仍居高不下[1]，其主要原因是因為血液暴露于非內皮的體外循環系統中，導致由凝血酶介導的促炎性和高凝狀態，相對應的纖溶酶介導的持續纖溶狀態也會被激活。在ECMO治療過程中，維持凝血狀態平衡是一項巨大的挑戰，對于患者的轉歸和結局至關重要[2-3]。由于普通肝素起效快、半衰期短，以及易逆轉和長期的使用經驗，一直是ECMO技術抗凝治療的首選藥物，但其最佳監測方式一直存在爭議[4]。體外生命支持組織(ELSO)并沒有推薦最佳的監測策略。傳統監測以活化部分凝血活酶時間(APTT)和活化凝血時間(ACT)為主，但二者均容易受肝素以外因素的影響[5]。所以，許多中心采取抗Xa因子活性進行肝素監測，抗Xa因子與肝素具有非常好的劑量依賴關系[6]。本研究通過對17例行ECMO支持治療的新生兒抗Xa因子活性及APTT進行監測，探討抗Xa因子活性及APTT對于肝素監測的有效性，以及膽紅素、血紅蛋白和抗凝血酶(AT)對于抗Xa因子活性監測的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月廣州市婦女兒童醫療中心收治的17例行ECMO支持治療的出生至1個月內的新生兒作為研究對象。使用普通肝素作為抗凝劑。納入標準：使用肝素抗凝超過24 h；初始劑量為28 U/(kg·h)。排除標準：其他抗凝劑或抗血小板治療；肝素使用初期出血；肝功能受損[天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)>30 U/L或丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>40 U/L]；嚴重血小板減少。患者信息均取自電子病歷系統。收集患者性別、年齡、體質量、臨床基礎診斷及肝素治療時間、相關凝血監測數據等。

1.2 方法 所有患者在行ECMO支持治療6 h后完成標本采集，并進行APTT、AT及抗Xa因子活性監測。所有檢測采用法國Stago全自動凝血分析儀及原裝試劑和定標品。檢測樣本時保證所有檢測系統平穩、無故障，且待測項目室內質控均為在控。

2 結 果

2.1 一般臨床資料 17例行ECMO支持治療的患兒中男13例，女4例；年齡0～29 d,中位年齡12 d；開始治療時體質量為1.7～4.3 kg，中位體質量為3.4 kg；ECMO支持治療前血紅蛋白(137±35)g/L，血小板計數(178±47)×109/L,APTT(37.8±3.1)s,AT(63±24)%,AST(28±17)U/L,ALT(31±19)U/L。

2.2 ECMO支持治療期間抗Xa因子活性及APTT達到、低于及高于正常范圍比例比較 ECMO支持治療期間，抗Xa因子活性治療范圍為0.3～0.7 IU/mL，APTT參考值范圍為基礎值的1.5～2.5倍，兒童一般以60～85 s為肝素治療范圍。在進行監測的277次APTT結果和相對應的抗Xa因子活性結果中，抗Xa因子活性有19次(6.9%)達到治療范圍，254次(91.7%)低于治療范圍，4次(1.4%)高于治療范圍。APTT有94次(33.9%)達到治療范圍，24次(8.7%)低于治療范圍，159次(57.4%)高于治療范圍。抗Xa因子活性監測有155次低于0.1 IU/mL。見表1。

表1 ECMO支持治療期間抗Xa因子活性與APTT達到、低于及高于治療范圍比例比較[ n(%)]

2.3 ECMO支持治療期間抗Xa因子活性與APTT相關性分析 抗Xa因子活性和APTT以往均作為肝素的監測手段，以抗Xa因子活性作為肝素監測的金標準。Sperman相關分析結果顯示，抗Xa因子活性與APTT在ECMO支持治療期間呈明顯正相關(r=0.682，P<0.01)。見圖1。

圖1 APTT與抗Xa因子活性的相關性

2.4 AT水平與血紅蛋白和總膽紅素水平與抗Xa因子活性及APTT的相關性分析 在進行ECMO支持治療期間，AT水平與APTT呈弱相關(r=0.270，P<0.05)，見圖2。AT水平與抗Xa因子活性相關性不顯著，見圖3。血紅蛋白和總膽紅素與APTT的相關性均不顯著。抗Xa因子活性與總膽紅素和血紅蛋白相關性均不顯著。

圖2 AT水平與APTT的相關性

圖3 抗Xa因子活性與AT水平的相關性

2.5 抗Xa因子活性與APTT同時達到治療范圍的一致性 在抗Xa因子活性達到治療范圍的19次監測中，APTT無一例達到治療范圍。相對應的在APTT達到治療范圍的94次監測中，抗Xa因子活性也無一例達到治療范圍。見圖4。

圖4 抗Xa因子活性與APTT同時達到治療范圍的一致性

3 討 論

臨床上ECMO支持治療理想的抗凝監測一直有爭議，主要原因是危重患者的凝血狀態較為復雜[7-8]。新生兒的發育因素更增加了ECMO支持治療凝血監測的復雜性。ELSO指南也并沒有推薦最佳的監測策略，而是認為每個ECMO中心要根據自身情況制定適合自己的抗凝監測策略，單一的監測策略不足以滿足復雜的凝血改變。

APTT和抗Xa因子活性均是監測肝素抗凝較為常用的指標。APTT監測肝素會受到除肝素以外眾多因素(抽血時間、不同廠家、凝血因子缺乏、自身抗體、急性時相反應蛋白)的影響[9]；抗Xa因子活性監測由于是一種發色底物法，不會受采樣因素和先天性凝血病的影響。在成人中抗Xa因子活性已經被證明在非ECMO人群中比APTT更能反映肝素劑量[10]。在ECMO新生兒中比較抗Xa因子活性、APTT和ACT與肝素劑量的文獻較少，目前也還沒有最佳的抗凝監測方式推薦。

既往有研究發現，在行ECMO支持治療的新生兒中，抗Xa因子活性較低，但與肝素劑量一致性最好[11]，本研究也證實了這個觀點。此外，血紅蛋白和膽紅素均對抗Xa因子活性有影響。體外試驗證明，隨著血紅蛋白和膽紅素水平升高，抗Xa因子活性逐漸下降，但從本研究數據中并沒有發現類似現象。AT也是肝素發揮作用的一項重要抗凝蛋白，本研究發現，AT水平與APTT呈弱相關，與抗Xa因子活性相關性不顯著。

TAKEMOTO 等[12]研究發現，在ECMO支持治療患兒中使用ACT或APTT來管理抗凝，可能導致抗凝不足，本研究數據也證明了這個觀點。更多APTT達到了治療范圍，這可能是因為患者其他并發癥(如急性炎癥等)導致了APTT延長。本研究發現，APTT與抗Xa因子活性呈明顯正相關，間接說明肝素的個體差異。抗Xa因子活性監測一直被認為是肝素監測的金標準，但在新生兒按照常規肝素劑量進行抗凝過程中，只有極少數患者達到了治療范圍。

綜上所述，本研究發現，在新生兒ECMO支持治療患者中，APTT和抗Xa因子活性對抗凝監測均有一定的局限性。血紅蛋白和總膽紅素與APTT的相關性均不顯著。抗Xa因子活性與總膽紅素和血紅蛋白及AT的相關性均不顯著。新生兒抗Xa因子活性與APTT雖然呈明顯正相關，但沒有同時達到治療范圍病例。ECMO支持治療的新生兒抗凝治療監測還需要多指標綜合進行考慮，也需要更多的臨床數據和更多相關研究加以證實。肝素監測的個體差異還無法解釋，需要更多人群的藥代動力學研究及前瞻性研究加以證實，以確定肝素調整及監測的最佳方式。