針灸聯合加味濟川煎治療陽虛證慢傳輸型便秘的臨床療效及對腸道菌群的影響*

高 莉，鹿曉君

陜西省咸陽市中心醫院:1.疼痛科；2.老年病科，陜西咸陽 712000

慢傳輸型便秘是由于胃腸道傳輸功能障礙所致腸道內容物在結腸內的通過時間延長的一種功能性便秘，對患者心腦血管、肝臟、腎臟等器官均會產生影響，同時還會影響患者情緒，引起抑郁、焦慮、失眠等精神心理障礙，嚴重影響患者的工作、學習及日常生活[1]。我國慢性便秘患病率達6.21%[2]，其中有55%的患者為慢傳輸型便秘[3]。西藥治療慢傳輸型便秘存在耐受性差、臨床依從性低等問題[4]。本研究通過針灸聯合加味濟川煎治療陽虛證慢傳輸型便秘，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月于本院就診的128例慢傳輸型便秘患者作為研究對象，隨機分為中醫治療組(45例)、中西醫結合組(42例)和對照組(41例)。中醫治療組男16例，女29例；年齡18～79歲，平均(52.3±8.5)歲；病程1～16年，平均(9.3±2.6年)；合并糖尿病8例，原發性高血壓5例，心臟病6例。中西醫結合組男15例，女27例；年齡19～78歲，平均(53.1±7.9)歲；病程1～18年，平均(9.2±3.1)年；合并糖尿病9例，原發性高血壓6例，心臟病5例。對照組男14例，女27例，年齡18～78歲，平均(51.7±8.2)歲；病程1～17年，平均(8.9±2.8)年；合并糖尿病6例，原發性高血壓4例，心臟病7例。3組患者性別、年齡、病程及合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《功能性便秘的羅馬Ⅲ標準》[5]。(1)必須包括下列2個或2個以上的癥狀：①至少有25%的排便感到費力；②至少有25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少有25%的排便有肛門、直腸阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；⑥每周少于3次排便。(2)如果不使用瀉藥，松散便很少見到。(3)診斷腸易激綜合征依據不充分。患者必須在診斷前6個月出現癥狀，在最近3個月滿足診斷標準。中醫辨證標準：參照《功能性便秘中西醫結合診療共識意見(2017年)》[6]中陽虛證的辨證標準。主癥：(1)大便干或不干，排出困難；(2)面色晄白，小便清長。 次癥：(1)腹中冷痛；(2)腰膝酸冷；(3)四肢不溫或畏寒怕冷。舌脈：舌淡，苔白，脈沉遲。證型確定：主癥必備，加次癥1～2項即可診斷。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 (1)符合《功能性便秘羅馬Ⅲ標準》[5]，經傳輸試驗診斷為慢傳輸型便秘；(2)符合陽虛證辨證標準；(3)年齡18～79歲；(4)近2周未服用過任何治療便秘的藥物(包括酚酞片、乳果糖等西藥，以及番瀉葉、大黃等中藥及中成藥制劑)。

1.3.2 排除標準 (1)合并其他臟器嚴重疾病，生命體征不平穩者；(2)合并精神系統疾病，不能配合治療及檢查者；(3)嚴重凝血功能異常，不能接受針灸治療者；(4)妊娠期或哺乳期患者。

1.4 治療方法 對照組患者給予枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，批號：H19990317)，每次5 mg，每天3次，3餐前口服，連續服用4周。中醫治療組患者給予針灸聯合加味濟川煎治療，加味濟川煎組成：當歸12 g、淮牛膝18 g、肉蓯蓉10 g、澤瀉10 g、升麻6 g、枳殼10 g、火麻仁30 g、厚樸10 g。由醫院中藥房煎煮，每劑藥濃煎取300 mL，每天2次，每次150 mL，飯后溫服。針灸治療：針刺取關元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、足三里，操作方法：患者取仰臥位，選用0.35 mm×50.00 mm一次性不銹鋼毫針，穴位局部皮膚常規消毒，直刺10～15 cm，得氣后行捻轉補法，留針30 min，每10 min行針1次。艾灸取脾俞、腎俞、大腸俞，操作方法：患者取俯臥位，暴露施灸部位，將附子餅置于穴位上，取直徑1 cm，高1 cm圓柱形艾炷置于附子餅上，點燃艾柱，直至艾柱燃盡，每個穴位灸2炷。患者針灸治療均為隔日1次，連續治療4周。中西醫結合組患者給予枸櫞酸莫沙必利片和加味濟川煎口服，并聯合針灸治療，具體治療方法同上。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 中醫證候療效評定 采用尼莫地平法：療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。(1)痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數<70%；(4)無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數<30%。 總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5.2 結腸傳輸試驗 所有患者于治療前及治療結束后分別行1次結腸傳輸試驗檢查。檢查前3 d停服一切影響腸道蠕動的食物和藥物，保持原來的生活習慣不變。于檢查當天上午9:00吞服不透X線片的標記物制成的標記物膠囊1枚，膠囊內含有標記物顆粒20枚，在吞服標記物膠囊48 h后拍攝腹部X線片1張，若48 h后大部分標記物在乙狀結腸以上，可于72 h后再攝片1張，根據標記物的分布計算結腸傳輸時間和排出率，判斷是否存在結腸傳輸延緩、排便障礙。

1.5.3 腸道菌群數量檢測 所有患者于治療前及治療結束后取新鮮糞便1 g置入無菌標本杯內，于-80 ℃冰箱保存。所有標本采集結束后采用TIANamp Bacteria DNA試劑盒提取糞便標本中的細菌基因組DNA。根據乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌的16S rDNA基因序列設計PCR特異性引物，將提取的DNA標本與標準品進行PCR。結束后根據熔解曲線分析產物的特異性，應用軟件測得循環閾值及標準曲線，計算乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌的拷貝數。

2 結 果

2.1 3組患者中醫證候療效比較 中西醫結合組患者治療后有效率為95.2%，明顯高于中醫治療組(88.9%)和對照組(73.2%)，3組患者治療后有效率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者中醫證候療效比較[ n(%)]

2.2 3組患者結腸傳輸試驗體內剩余標記物數量比較 3組患者治療前結腸傳輸試驗體內剩余標記物數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療后結腸傳輸試驗體內剩余標記物數量均明顯少于治療前，且中西醫結合組患者明顯少于中醫治療組和對照組，中醫治療組患者又明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者結腸傳輸試驗體內剩余標記物數量比較枚)

2.3 3組患者腸道菌群數量比較 3組患者治療前糞便標本中乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療后乳酸桿菌和雙歧桿菌數量均較治療前升高，大腸埃希菌數量較治療前明顯降低，且中西醫結合組患者改善程度明顯優于中醫治療組和對照組，中醫治療組患者又明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者腸道菌群數量比較

3 討 論

慢傳輸型便秘屬于臨床常見的消化系統疾病，發病機制較為復雜，至今尚未完全明確。飲食不規律、節食、食物過于精細、缺少運動均可引起腸蠕動減慢，排空延遲，使糞便在腸腔內的留存時間延長，發展為慢傳輸型便秘。由于現代人的飲食結構及工作生活習慣改變，導致慢傳輸型便秘發病率逐年升高。對于慢傳輸型便秘的治療，仍長期依賴于應用各種導瀉劑對癥處理，易產生耐藥性，長期用藥有引起大腸黑變病等風險，且易導致脫水及電解質紊亂；外科手術治療是內科治療無效的最后手段，但對患者身體損傷較大，且術后并發癥對患者的生活質量會產生嚴重影響。

腸道菌群及其代謝產物參與機體的多種生理功能，如酵解食物、合成維生素及短鏈脂肪酸、轉運膽汁酸等，對維持胃腸道內穩態起至關重要的作用。有研究結果顯示，慢傳輸型便秘患者與健康人群比較，糞便菌群多樣性具有一致性，但菌群物種數量存在差異，慢傳輸型便秘患者腸道內的需氧菌、大腸桿菌、真菌數量較健康人明顯上調，厭氧菌、雙歧桿菌、類桿菌數量則下調，應用微生態制劑治療后，腸桿菌、梭桿菌、腸球菌數量下調，乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌數量上調[7-8]。對慢傳輸型便秘患者應用益生菌后，患者大便頻率增加、稠度提高，結腸轉運時間降低，便秘癥狀明顯改善[9]。

中醫藥在治療慢傳輸型便秘時具有獨特的優勢，臨床療效明確[10]。中醫學認為，便秘與飲食不節、情志失調、年老體虛、病后產后、藥毒損傷等因素有關。隨著導瀉藥物的發展，長期依賴藥物通便治療的患者越來越多，屢用苦寒瀉下藥物，則會耗傷陽氣，或老年患者陽氣虛衰，腸道失于溫煦，蠕動減慢，進而發展為慢傳輸型便秘。《景岳全書》中提出：“凡病涉虛損，而大便閉結不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢有不得不通者，宜此(濟川煎)主之，此用通于補之劑也”。臨床有研究顯示，濟川煎能有效提高便秘患者血清P物質水平，同時降低血管活性腸肽水平，從而提高胃腸道動力[11]。動物研究顯示，應用濟川煎干預慢傳輸型便秘模型大鼠后，大鼠首粒黑便時間、糞便干濕重百分比、大腸埃希菌數量均明顯減少，血管活性腸肽水平明顯降低，蛋白激酶A、水通道蛋白-3及水通道蛋白-4的基因和蛋白表達水平均明顯下調，雙歧桿菌、乳酸菌及血清P物質水平明顯升高[12]。本研究應用加味濟川煎，在原藥方基礎上加用火麻仁30 g、厚樸10 g以增加潤腸通便效果。有研究結果顯示，火麻仁與肉蓯蓉、當歸合用治療便秘，有補虛潤腸通便之效，臨床療效明顯[13]。厚樸能夠提高大鼠的腸排空率，調整腸道微生物群，改善腸道運動。本研究結果顯示，應用加味濟川煎后，患者結腸傳輸運動加快，腸道菌群中乳酸桿菌及雙歧桿菌數量升高，大腸埃希菌數量降低。

針灸作為中醫治療疾病的中藥手段之一，對于便秘具有確切的臨床療效。治療便秘的選經與取穴，早在《靈樞》中就提出：“腹滿食不化，腹響響然，不能大便取足太陰”。《針灸甲乙經》中則認為應選擇督脈穴位：“大小便難，……長強主之。”劉靜等[14]研究發現，便秘患者的脾經、胃經存在經絡異常，而針刺脾經、胃經穴位能夠有效改善便秘癥狀，便秘癥狀改善后，經絡異常點逐漸減少。慢性功能性便秘的發生與督脈有一定相關性。艾灸督脈穴位能夠有效改善患者便秘癥狀[15-16]。本研究結合陽虛便秘的病因病機，選取關元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、足三里行針刺操作，施以捻轉補法，取補益脾胃、行氣通腑之效。同時取督脈脾俞、腎俞、大腸俞給予隔附子餅灸法，取溫補脾腎、溫陽通便之意。經針灸治療后，患者中醫證候積分明顯降低，便秘癥狀明顯改善。

綜上所述，針灸聯合加味濟川煎能夠調節患者腸道菌群數量，有效改善慢傳輸型便秘患者臨床癥狀，降低中醫證候積分，臨床療效確切。