神闕穴貼敷聯合電子灸治療阿片類藥物相關性便秘的臨床效果*

姚莉莉，呂 菲，盛金霞，樊海娃，熊艷文，李 穎，張 琦

1.上海市普陀區利群醫院中醫科，上海 200333；2.上海市普陀區利群醫院護理部，上海 200333；3.上海市普陀區利群醫院安寧療護中心，上海 200333；4.上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心護理部，上海 200333；5.上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心安寧療護病房，上海 200333

流行病學調查結果顯示，癌性疼痛(簡稱癌痛)作為影響中晚期腫瘤患者生存質量的常見因素，在惡性腫瘤患者中的發生率高達75%～90%[1]。阿片類藥物(如羥考酮控釋片、可待因、鹽酸曲馬多片)是治療和改善中晚期腫瘤患者癌痛癥狀的首選藥物，而長期服用阿片類藥物普遍會引起癌痛患者發生惡心、嘔吐、尿潴留及阿片類藥物相關性便秘(OIC)等主要不良反應。據報道顯示，癌痛患者長期服用阿片類藥物引發OIC的可能性高達80%～90%[2]，嚴重降低了癌痛患者的生存質量，并且會增加誘發心腦血管事件的風險。目前，治療OIC主要依靠緩瀉劑和非藥物治療，而長期服用刺激性瀉藥會嚴重干擾腸道正常蠕動，導致腸內容物刺激結腸后反應下降，引發排便功能紊亂，產生瀉藥依賴性[3]，且普遍存在無法完全緩解OIC的現象。本研究通過聯合應用中醫治療和護理技術(穴位敷貼、電子灸)改善OIC，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年6月上海市普陀區利群醫院安寧療護中心收治的患OIC的100例中晚期腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組男28例，女22例；年齡48～81歲，平均(63.45±7.16)歲。對照組男26例，女24例；年齡51～79歲，平均(64.16±7.42)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經上海市普陀區利群醫院倫理審查委員會審查批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)因服用阿片類藥物止痛治療后出現符合OIC診斷標準[4]的中晚期腫瘤患者；(2)采用阿片類藥物治療1周以上；(3)符合《中醫內科常見病診療指南中醫病癥部分》[5]中氣虛型便秘中醫辨證分型標準；(4)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)存在慢性胃腸道疾病史或其他慢性疾病史，需長期服用可導致便秘治療藥物的患者；(2)存在各種原因引起的腸道狹窄、腸梗阻等結直腸器質性病變的患者；(3)對本敷貼皮膚過敏的患者；(4)穴位皮膚有糜爛、潰瘍的患者；(5)病情危重、預計無法完成治療的晚期腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予口服乳果糖口服液治療，每次15 mL，2次/天。采用常規護理：(1)常規情志護理。根據患者不同病情結合其自身情況進行心理指導，盡量保持情志舒暢。(2)調整飲食結構。每天對患者的OIC癥狀進行評估，針對患者個人喜好給予合理的飲食指導，鼓勵其多攝入易消化的食物，增加飲水量(每天1 500 mL以上)和膳食纖維攝入量。(3)叮囑適量運動。督促患者每天以散步等輕度運動方式(以不出現心悸、氣促等為前提)進行適量運動，鼓勵家屬協助和陪同。(4)腹部按摩。一掌覆于另一掌上，以肚臍為中心，沿順時針、逆時針方向環形按摩腹部各20次，1次/天。然后用大拇指指腹依次按揉關元、天樞穴，每個穴位按揉約10 s，按壓深度2～3 cm，1次/天。以刺激腸蠕動，促進排便。(5)建立排便習慣。建立早晨定時排便的習慣，如有明顯便意時應立刻如廁排便，盡量避免臥床使用便盆排便。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組患者治療的基礎上給予神闕穴貼敷聯合電子灸治療。實施干預的護理人員均已接受中醫適宜技術的專項培訓，包括神闕穴貼敷的相關理論、操作技能，以及電子灸治療技術的原理、操作技能等，并按照統一的操作流程和標準考核合格后為患者進行操作。(1)神闕穴貼敷：將臍療方以吳茱萸粉為主研磨細粉后，以適量黃酒調制為糊狀混勻，壓成丸狀置于臍療貼內?；颊吣毑坑?5%乙醇消毒后，將臍療貼貼敷于患者臍部神闕穴，1次/天，每次4～6 h。(2)電子灸：采用溫熱電灸治療儀(蘇州好搏醫療器械股份有限公司生產，HB-WZ1柜式)分別置于雙側天樞、支溝、足三里、上巨虛穴位，將專用隔熱墊放入艾腔，然后將專用松緊綁帶扣入灸頭兩側內孔內，用松緊帶固定在施灸穴位上，溫度調節至50 ℃，隨時詢問患者有無灼痛感及不適，并觀察皮膚變化情況，每次30 min，1次/天。治療10 d為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 便秘癥狀改善情況 便秘臨床癥狀評定參照梁超等[6]評分標準，選擇排便間隔時間，排便時間，便質及腹痛、腹脹程度4個證候作為評估內容，均分為0～3級，按Likert 4級評分法分別計0～3分，0分表示無便秘癥狀，得分越低表明便秘癥狀越輕。

1.4.2 腸功能指數(BFI)[7]評估患者OIC的嚴重程度。BFI評分包括3個條目，即排便費力程度、排便不盡感、便秘總體滿意程度3個方面。所有條目均采用0～100分評分法，0分表示無感覺，100分表示感覺最強烈，由患者根據自身情況選擇適合的分值自我評定。分數越高，表明便秘越嚴重。

1.4.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中有關便秘的中醫證候分級量化標準制訂療效標準。治愈：便秘癥狀基本消失，大便完全恢復正常；顯效：便秘癥狀明顯改善，便質及排便間隔時間基本恢復正常，其他癥狀明顯減輕或大部分消失；有效：便秘癥狀有所改善，所有癥狀均有明顯改善和減輕；無效：便秘癥狀無改善或好轉。便秘癥狀治療總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.4 便秘患者生活質量評價 采用便秘患者生存質量自評量表(PAC-QOL)[9]以過去2周內便秘對患者日常生活的影響進行評分，共28個條目，按Likert 5級評分法分別計0～4分，總分0～112分，分值越高表明生活質量越低。治療前后各評價1次。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后便秘癥狀改善情況評分比較 兩組患者治療后排便間隔時間，排便時間，便質及腹痛、腹脹程度等便秘癥狀改善情況評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后便秘癥狀改善情況評分比較分)

2.2 兩組患者治療后BFI評分比較 兩組患者治療后BFI評分中排便費力程度、排便不盡感和便秘總體滿意程度評分情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后BFI評分比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為78.00%，高于對照組的54.00%，差異有統計學意義(χ2=6.417，P=0.011)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[ n(%)]

2.4 兩組患者治療前后PAC-QOL評分比較 兩組患者治療前PAC-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后PAC-QOL評分均明顯降低，且觀察組患者低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后PAC-QOL評分比較分)

3 討 論

全球范圍內腫瘤發病率呈逐年遞增趨勢，據我國《2012中國腫瘤登記年報》[10]顯示，我國每年新發癌癥患者312萬，且每年均在上升。約2/3的中晚期腫瘤患者在臨終階段要面對癌痛的折磨[11]。因此，對癌痛患者長期使用阿片類藥物是臨床首選手段，而作為長期使用阿片類藥物主要不良反應之一的OIC在癌痛患者中普遍存在，嚴重影響其生命終期的生活質量。上海市普陀區利群醫院作為上海首家開展安寧療護的二級綜合醫院，其核心內容是有效控制影響中晚期腫瘤患者臨終生活的癥狀(如疼痛、嘔吐、呼吸困難等)，將中醫護理技術應用于安寧療護病房改善中晚期腫瘤患者舒適度，提高生活質量等方面有獨特的護理效果。本研究針對癌痛患者的OIC癥狀采用神闕穴貼敷聯合電子灸的治療方式，相對于采用常規口服乳果糖治療的對照組，神闕穴貼敷聯合電子灸治療能明顯改善OIC患者治療后便秘癥狀(包括排便間隔時間，排便時間，便質及腹痛、腹脹程度)，以及BFI評分中的排便費力程度、排便不盡感和便秘總體滿意程度，并且有效提高了OIC患者的臨床治療有效率。

分子醫學研究發現，阿片類藥物通過內源性阿片肽與胃腸道黏膜下神經元和肌間神經等腸道神經元的阿片受體結合，抑制胃腸道蠕動時平滑肌的松弛，從而影響腸道的節律性蠕動，造成胃腸痙攣，并促使胃腸道腺體分泌的消化液減少，引發糞便硬結[12]。同時，具有強中樞抑制作用的阿片類藥物還能抑制大腦排便發射，使患者便意減弱。中醫認為，阿片類藥物源自中草藥“罌粟殼”，其味酸澀、性辛溫燥烈，具辛香走竄之性，而便秘是因大腸傳導障礙及肝、脾等臟腑功能失調所引起。長期服用阿片類藥物易致機體燥熱內郁、氣血運行紊亂、腸腑氣機升降失常，清陽不升而濁陰不降，從而引發便秘、惡心厭食等癥狀。而癌痛患者機體本質屬正氣內虛、本虛標實，服用阿片類藥物后腸道積熱，或有氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛，使結直腸傳導功能失常，糟粕不行，凝結腸道所致。故治以通腑泄熱、補虛通便、祛邪扶正為主。

中藥穴位貼敷療法是在腧穴理論指導下，將中藥貼敷人體特定穴位，使藥物從皮膚透入吸收并刺激相應經絡[13]，通過經絡運行疏通經絡氣血，調理臟腑陰陽平衡，以達到治病防病的目的，為中醫外治常用手法。據《會元針灸學》記載:“神闕者，神之所舍其中也。臍居正中,如門之闕，神通先天”[14]。神闕穴為全身經絡之海，中藥貼敷于神闕穴處，可激發諸經百脈的經絡之氣，并連接五臟六腑、輸布全身。有臨床研究證實，中藥貼敷神闕穴治療癌癥患者OIC的療效和安全性值得肯定，并且能有效提高西藥治療有效率[15]。而既往相關研究發現，采用穴位貼敷療法治療OIC多使用大黃這一味中藥，然大黃性苦寒，屬于瀉下攻積、清熱瀉火、逐瘀通絡的刺激性瀉藥，往往短期有效，而脾胃虛弱者卻需慎用[16]。而服用阿片類藥物鎮痛的癌癥患者因手術損耗機體正氣，機體本質屬虛，而反復放療和化療治療又加重脾胃受損，長期應用大黃更傷正氣，故不能久用。本研究采用吳茱萸外敷神闕穴，吳茱萸性熱味苦寒，有散寒止痛之功，可以溫中降濁，調和脾胃而促進腸蠕動。陳燕華等[17]研究發現，吳茱萸作用于消化系統有興奮腸管的功效，且該作用與直接興奮腸管上的β-受體有關。吳茱萸貼敷神闕穴，通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收，對穴位產生刺激作用，發揮明顯的藥理效應，因而具有雙重治療作用。本研究結果顯示，應用吳茱萸貼敷神闕穴治療OIC療效確切，能有效改善便秘的臨床癥狀。

傳統艾灸是在經絡穴位上施以溫熱性刺激，達到溫經散寒，舒經通絡，調節氣血運行，使正氣旺盛的功效。一項系統評價結果表明，灸法治療或藥物聯合灸法治療便秘的臨床有效率相比西藥明顯提升，臨床療效差異明顯[18]。而電子灸則是將中醫傳統艾灸原理與現代微電子技術結合，實現了無煙無火、控溫控時、定向導入、透皮吸收等功能，將傳統艾灸的療效提高到一個新高度[18]。電子灸是通過熱效應、藥性作用和經絡腧穴產生治療效果，因此，在人體可耐受的溫度范圍內灸的溫度越高，效果越好[19]。癌癥患者久病往往導致肝、脾、腎等臟腑虛損。灸于天樞、足三里、上巨虛三穴皆屬足陽明胃經穴，《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃”，大腸小腸稟脾胃之氣而能分清泌濁、排泄糟粕，故腸腑之病便秘選取胃經的穴位治療。支溝穴屬手少陽三焦經穴，具有宣通三焦氣機，通調腸腑,起補氣潤腸通便的作用，也是臨床治療便秘經常選用的特效穴。本研究選天樞、支溝、足三里、上巨虛四穴行電子灸聯合吳茱萸貼敷神闕穴治療OIC，相比口服乳果糖治療的對照組，不但臨床療效明顯提升，而且能有效改善腹痛、腹脹程度，明顯提高OIC患者的生活質量。

綜上所述，本研究選用神闕穴貼敷聯合電子灸治療OIC，具有途徑便捷、操作簡單、通便作用溫和且無口服藥物引起腹瀉和藥物依賴性的弊端。更重要的是治療便秘的臨床療效明顯，同時能提高OIC患者的生活質量，值得臨床推廣應用。