電針治療盆腔瘀血綜合征的臨床觀察

張世科， 何慧， 高維濱

（1.南方科技大學鹽田醫院，廣東深圳 518081；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040；3.鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州 450052；4.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

盆腔瘀血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）是由于盆腔靜脈回流受阻或盆腔靜脈叢曲張導致慢性盆腔痛的婦科常見病。本病的臨床發病率越來越高，導致患者痛苦不堪[1]。PCS 的主要臨床表現以慢性下腹痛、低位腰骶痛、極度的疲勞感、性功能障礙、白帶過多和痛經最為常見，由于PCS 臨床表現多樣、缺乏特異性，常與慢性盆腔炎相混淆，使得PCS 的漏診、誤診率較高，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。隨著經陰道三維超聲的普及以及盆腔靜脈造影和腹腔鏡檢查的推廣，臨床醫師以臨床表現與輔助檢查相結合作為PCS診斷根據，大大提高了該病的診斷率。本病病因復雜，目前認為可能與盆腔局部血管、體循環、力學、內分泌、自主神經功能紊亂等因素有關[4]。西醫對PCS 缺乏確切的治療方法，主要采用手術、內科保守治療，但西藥治療易復發且療效不滿意，手術治療多采用腹腔鏡和腹腔造影技術，術后并發癥發生率較高，創傷大、治愈率低且花費高，患者滿意度低[5]。尋找中醫治療PCS 的方法，是一個很好的嘗試方向。本課題組曾發表過電針治療PCS 的案例報道且療效顯著[6]。由于單純針刺干預PCS 的相關臨床研究報道較少，本研究采用電針治療盆腔瘀血綜合征，通過臨床試驗進一步觀察該方案的止痛效果及臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年6月至2021年6月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院中醫婦科門診收治的70例明確診斷為PCS 的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《實用婦產科學》[7]中有關PCS 的診斷標準擬定。（1）有以下癥狀中2項或2項以上者：下腹或盆腔內疼痛、低位腰痛、性交痛、月經多、白帶多、痛經、肛門和/或陰道墜脹疼痛等；（2）婦科檢查：陽性體征少，或可以表現為陰道或宮頸瘀血呈紫藍色，附件區壓痛，有增厚感；（3）1 周內有經陰道三維超聲檢查證實為PCS。

1.2.2 中醫辨證標準

參照尤昭玲教授主編的規劃教材《中西醫結合婦產科學》[8]中有關盆腔瘀血綜合征中氣滯血瘀證的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在25～50歲之間的已婚女性；③近3 個月內未接受過任何中西醫治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有盆腔炎和/或盆腔腫瘤（包括子宮肌瘤、卵巢腫瘤、滋養細胞腫瘤、腸系膜和腸道腫瘤、腹膜后腫瘤等）的患者；②月經周期不規律的患者；③妊娠期、哺乳期或準備妊娠的患者；④患有心腦、肝腎等嚴重疾病的患者；⑤患有精神或心理類疾病的患者；⑥暈針、懼針及其他不能耐受針灸治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

給予電針療法治療。取穴：雙側的腎俞、會陽、中髎、次髎、足三里和三陰交穴。具體操作如下：（1）患者取舒適側臥位，充分暴露腰骶部及肛門處，常規消毒腰骶部腎俞、會陽、中髎、次髎穴位局部后，選用安迪牌一次性無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，規格：0.30 mm×60 mm），雙側腎俞穴采用直刺20～30 mm，雙側會陽穴直刺30～50 mm，雙側中髎穴和雙側次髎穴以直刺近骶骨（骨傳導有助于電流刺激骶骨腔內的神經中樞）為宜，使用KWD-808Ⅱ型電針儀，將每根導線的正極接同側腎俞穴、負極接同側會陽穴（兩組導線），然后兩個中髎穴和兩個次髎穴分別連一組導線（兩組導線），設置疏波（2 Hz）、電流0.5 mA，以肉眼見肛周肌肉輕微顫動為宜，每次30 min。上述治療結束時將電針儀再選用密波（50 Hz）治療，以患者能夠耐受，且針感傳至外陰部為佳（密波易耐受，可每5 min 微調輸出功率），每次20 min；（2）上述治療結束并起針后，患者取仰臥位并露出雙側小腿，將雙側足三里穴和三陰交穴常規消毒后，選用安迪牌一次性無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，規格：0.30 mm × 40 mm），直刺10～15 mm，使用上述同款電針儀，將兩根導線分別連接同側足三里穴和三陰交穴，給予密波（80 Hz），每次20 min。上述治療方案每天1 次，每周6 次，每月治療2 周，每個月針灸12 次，避開月經期，連續治療3個月。

1.5.2 對照組

給予陰道低頻電脈沖刺激盆底肌肉方案[9-10]治療。選擇PhenixUBS8 低頻神經肌肉治療儀，采用經皮低頻神經電刺激電流（low frequency TENS）程序，患者取側臥位，B1、B2 兩根導線連上電極片，在前恥骨聯合之下的正中線兩側分別貼2張電極片（B1+、B2+），腰骶部貼電極片2 張（B1-、B2-），啟動低頻脈沖電流刺激。治療的參數設置頻率為1～4 Hz，脈寬為230～270 μs，以出現明顯的刺激反應為宜（即電流需達到能夠承受的最大力度）。治療20 min后改用陰道內放置盆底肌治療探頭。患者取仰臥位，治療探頭均勻涂抹導電膏后放置于陰道內，插入距離宮頸約2 cm 處，連接治療儀的A1 電流通道上。治療參數設置為頻率80～120 Hz，脈寬80～120 μs，以電流大約為可感知水平的3 倍（即可感覺到舒適的麻刺感，但不引起疼痛），持續時間20 min。每天1 次，每周2 次，每月治療2周，每個月治療4次，避開月經期，連續治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[11]評估2組患者的疼痛程度，使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。患者首診時由醫生協助測評，指導受試者使用VAS 評分尺并在月經日記卡中自行記錄當次經期最痛時點的VAS評分。

1.6.2 痛經情況評估

采用痛經癥狀量表（Cox menstrual symptom scale，CMSS）評分[12]評價2組患者治療前后痛經癥狀的變化情況。該量表共包括18 個條目，每個條目分為嚴重程度、持續時間2個維度，均采用5級計分法。1分代表“無”，5分代表“非常嚴重”或“持續超過24 h”。評分越高表明程度越重、持續時間越久。

1.6.3 性功能情況評估

采用女性性功能指數調查量表（Female sexual function index，FSFI）評分[13]評價2組患者治療前后性功能的變化情況。該量表包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛6 個維度。評分越高代表性功能滿意度越高。

1.6.4 盆底肌力評估

采用盆底肌力測定（pelvic floor muscle strength test，PFMST）評分[14]評價2組患者治療前后盆底肌力的變化情況。采用PHENIX USB8 型神經肌肉刺激治療儀（法國VIVALNS 公司）完成PFMST 評分，由弱到強分為0～V級（0～5分）。

1.6.5 超聲檢測評估

采用經陰道三維超聲（美國通用公司，型號：GE Voluson E8 Expert，探頭型號：RAB4-8-D型三維凸陣容積探頭），記錄盆腔靜脈內徑和盆腔靜脈血流速。2組患者分別在治療前后完成子宮壁間靜脈內徑、附件圍靜脈叢曲張面積、子宮壁間靜脈血流速度和髂內靜脈血流速度的檢測。

1.7 統計方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較若服從正態分布且方差齊，采用配對樣本t檢驗；若不服從正態分布則采用非參數檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組35例患者中，年齡25～48歲，平均（35.5 ± 7.3）歲；病程6 個月～10年，平均（5.8 ±3.2）年；經期3～10 d，平均（6.3±1.7）d；月經周期22～40 d，平均（28.5±4.6）d。對照組35例患者中，年齡26～50歲，平均（36.2 ± 7.4）歲；病程6 個月～10年，平均（5.8±3.5）年；經期3～12 d，平均（7.2±1.5）d；月經周期22～40 d，平均（30.2±4.7）d。2組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。最終觀察組33例、對照組32例納入統計。

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of patients with pelvic congestion syndrome before and after treatment （±s）

表1 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of patients with pelvic congestion syndrome before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例3332治療前81.67±2.2083.52±2.37治療后46.83±3.29①②55.91±3.43①

2.4 2組患者治療前后CMSS評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者CMSS 嚴重程度和持續時間評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CMSS嚴重程度和持續時間評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CMSS嚴重程度和持續時間評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后痛經癥狀量表（CMSS）評分比較Table 2 Comparison of CMSS scores in two groups of patients with pelvic congestion syndrome before and after treatment （±s，分）

表2 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后痛經癥狀量表（CMSS）評分比較Table 2 Comparison of CMSS scores in two groups of patients with pelvic congestion syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例33333232 CMSS嚴重程度持續時間嚴重程度持續時間治療前37.40±8.6639.97±9.0538.27±8.5739.89±9.27治療后22.43±5.05①②23.30±8.15①②30.53±5.42①31.38±7.55①

2.5 2組患者治療前后FSFI評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者FSFI的總分及各項評分（包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者FSFI 的總分及各項評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FSFI 的總分及各項評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后女性性功能指數調查量表（FSFI）評分比較Table 3 Comparison of FSFI scores in two groups of patients with pelvic congestion syndromebefore and after treatment （±s，分）

表3 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后女性性功能指數調查量表（FSFI）評分比較Table 3 Comparison of FSFI scores in two groups of patients with pelvic congestion syndromebefore and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例33333232性欲2.43±1.244.34±1.14①②2.24±1.313.49±1.02①性喚起2.24±0.524.54±0.73①②2.41±0.813.68±1.33①陰道潤滑2.41±0.714.72±1.13①②2.68±0.74.03±0.95①性高潮2.30±1.044.80±0.71①②2.56±1.253.97±0.96①性滿意度2.61±0.645.93±1.20①②2.88±0.925.05±1.08①性交痛3.03±0.546.40±0.84①②3.21±0.725.69±0.69①總分15.02±4.2130.73±4.80①②15.98±3.3825.91±4.35①

2.6 2組患者治療前后PFMST評分比較

表4結果顯示：治療前，2組患者的PFMST評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PFMST 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PFMST 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后盆底肌力測定（PFMST）比較Table 4 Comparison of PFMST scores in two groups of PCS patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后盆底肌力測定（PFMST）比較Table 4 Comparison of PFMST scores in two groups of PCS patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例33333232 PFMST 8.78±2.423.58±3.98①②8.99±2.295.48±3.75①

2.7 2組患者治療前后盆腔靜脈超聲檢測比較

表5結果顯示：治療前，2組患者的子宮壁間靜脈內徑、附件圍靜脈叢曲張面積、子宮壁間靜脈血流速度和髂內靜脈血流速度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的子宮壁間靜脈內徑和附件圍靜脈叢曲張面積均顯著降低，且觀察組在降低子宮壁間靜脈內徑和附件圍靜脈叢曲張面積方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的子宮壁間靜脈血流速度和髂內靜脈血流速度均顯著升高，且觀察組在提高子宮壁間靜脈血流速度和髂內靜脈血流速度方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組盆腔瘀血綜合征患者治療前后盆腔靜脈超聲檢測比較Table 5 Comparison of pelvic vein ultrasound detection in two groups of patients with pelvic congestion syndrome before and after treatment

3 討論

近年來，隨著人流術、剖宮產術、子宮切除術、卵巢結扎術的增多導致盆腔痛癥增多，而盆腔瘀血綜合征發病率也隨之增高，且近年來呈逐年遞增的趨勢，這也可能與經陰道三維超聲檢查的普及，使得原來很多在臨床上診斷不明的盆腔痛可以確診為與盆腔瘀血綜合征有關。女性生理特點、解剖因素、力學因素、生產因素、體質因素、婦科手術和自主神經功能紊亂均可導致盆腔血液循環受阻，形成瘀血、水腫，表現為盆腔瘀血綜合征[14-15]。西醫保守治療常常采用黃體酮、丹那唑、避孕藥和促性腺激素釋放激素類似物等抑制卵巢功能的藥物治療盆腔瘀血綜合征，而這些方法均只能短期緩解，不能徹底根治，停藥后或在服藥過程中即可復發[16]。傳統開放手術由于手術創傷大，臨床療效并不滿意。由于盆腔瘀血綜合征缺乏很好的治療方法，因此，需要臨床創新研究的新方向。康復醫學的物理治療技術嘗試在婦科疾病治療中應用，神經肌肉刺激治療儀治療盆腔瘀血的原理主要是通過仿生物電的技術，通過交流電直接促進血管平滑肌以及淋巴管周圍的平滑肌舒縮，改善血液微循環和淋巴循環，緩解盆腔靜脈瘀血的癥狀[8]。由于需要把神經肌肉刺激治療儀盆底肌肉治療頭放置于陰道內，女性出于隱私和避免感染其他疾病的考慮，對該治療的接受度和滿意度會下降。因此，基于現代醫學對盆腔瘀血綜合征的認識和康復技術原理，我們提出針對盆腔瘀血綜合征的電針治療方法。

中醫婦科學認為，盆腔瘀血綜合征的癥狀屬于“婦人腹痛”“經行腹痛”“帶下病”等范疇，導致瘀血不通，不通則痛，則為慢性盆腔疼痛[17]。電針能改善盆腔血液以及淋巴循環功能、促進瘀血吸收，使得盆腔血流及淋巴通暢，氣順血和，即為通則不痛，表現為痛癥緩解。腎俞、會陽、次髎、中髎位于腰骶部，屬于足太陽膀胱經，“腧穴所在，主治所在”和“經脈所過，主治所及”，均可治療婦科病癥[18]。沖任損傷，婦人為病，腎主生殖，胞絡系于腎，膀胱與腎相表里，腎俞屬膀胱經且為腎之背俞穴，具有固腎氣、養沖任之功；會陽穴別稱利機，屬于膀胱經，會為交會之意，陽為陽氣之意，意指膀胱經經氣會合督脈陽氣而傳至臀部，臀部得此陽氣之溫煦而活動自如，可用于盆腔瘀血綜合征[6]。《黃帝內經》云“急引陰卵，刺八髎”，次髎、中髎臨近胞宮，為治療婦科之特效穴。腎俞下有交感神經低級中樞（L1～L3 節段）支配內生殖器，會陽深部有陰部神經干支配外生殖器和肛提肌，腧穴解剖穴證實次髎、中髎下有由S2～S4 節段發出的副交感神經支配肛門平滑肌和肛門內括約肌，由于盆腔瘀血綜合征患者盆腔血液循環受阻，這與自主神經功能紊亂有關，電針上述腧穴可能具有調節自主神經功能而改善盆腔血液循環，起到治療盆腔瘀血綜合征的作用。從解剖因素分析，電針上述腧穴可能使盆底的血管平滑肌獲得節律性的收縮和松弛，增加了血管壁的彈性，疏波電流刺激局部肌肉的運動纖維，能夠使盆底肌肉獲得規律性收縮運動，增加盆底陰道、子宮肌肉、子宮內膜的血液流速而改善微循環，即行氣活血（相當于西醫認為的改善局部血液流變學和血流動力學）。足三里穴和三陰交穴具有健脾和胃、和氣益血的作用，兩穴之下的神經與陰部神經在脊髓處有神經纖維聯系，通以密波電流也起到盆腔鎮痛作用，常用于治療婦科痛癥[6]。密波電流本身也具有止痛作用，借助針灸針可以把電針儀的密波電流傳遞到腧穴局部和其相應的神經支配區域，緩解和消除平滑肌痙攣。根據解剖學發現盆底肌群中的會陰肌群及肛提肌參與女性性活動，現代康復醫學采用盆底肌訓練或盆底肌生物反饋電刺激改善女性性功能障礙。研究[13，19]表明，刺激盆底肌是可以起到改善女性性功能作用的。盆底肌力測定證實電針能使患者的盆底肌肌力功能改善，由于盆底肌受上述腧穴下的自主神經和陰部神經共同支配，所以，本電針方案可起到治療盆腔瘀血綜合征患者女性性功能障礙的作用，還能避免經陰道的盆底肌生物反饋電刺激涉及患者隱私和陰道感染的弊端。本研究的婦科三維超聲證實，患者的盆底靜脈內徑和盆底靜脈血流速均較治療前改善，說明該電針方案通過增強局部血液循環，促進了炎性滲出液的吸收，減輕了盆腔和卵巢靜脈瘀血。患者在治療前后的VAS評分和CMSS評分均明顯改善，證實電針具有改善盆腔瘀血綜合征疼痛情況和痛經情況的作用，從而起到鎮痛的效果。

社會的快速發展導致疾病譜變化，中醫藥技術也需要相應創新發展以適應新的醫療需求，創新中醫治療技術并提高臨床循證證據也是中醫藥的一個發展方向，有助于中醫醫生進行臨床科研進一步驗證治療效果，促進中醫的整體發展。研究結果表明，本電針方案治療盆腔瘀血綜合征患者效果顯著，婦科超聲也證實患者的盆底靜脈內徑和盆底靜脈血流速度較治療前均明顯改善，盆底肌力測定證實該方案通過改善受試者的盆底肌肌力而改善盆底功能，這些主觀指標和客觀指標都支持該電針治療方案。

綜上所述，電針療法治療盆腔瘀血綜合征可明顯改善患者疼痛癥狀，臨床效果顯著，但是其遠期療效還有待于進一步的隨訪研究。