呼吸系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

賈明月

摘要：本文旨在對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)國(guó)內(nèi)外的研究狀況以及新進(jìn)展做一綜述。以"社區(qū)康復(fù)"、"肺康復(fù)"、"呼吸系統(tǒng)"為中文關(guān)鍵詞，以"community-based rehabilitation"、"pulmonary rehabilitation"、"respiratory system"作為英文關(guān)鍵詞，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索近五年來(lái)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)的中英文文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納整理，總結(jié)分析呼吸系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展。常用的呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)干預(yù)辦法有呼吸訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、中國(guó)傳統(tǒng)療法、物理治療等，其中社區(qū)康復(fù)更側(cè)重于在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)教育管理、溝通交流、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)監(jiān)督等，改善呼吸能力，提升與改善患者的生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞：呼吸系統(tǒng)、肺康復(fù)、社區(qū)康復(fù)

呼吸系統(tǒng)是人體比較容易受到感染的系統(tǒng)之一，感染患者的基本癥狀是咳嗽和呼吸系統(tǒng)疾病。在近年以來(lái)，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1]。肺康復(fù)干預(yù)可以穩(wěn)定慢性呼吸道疾病患者的臨床癥狀，改善患者的預(yù)后是治療這些疾病的重要策略[2]。其中，國(guó)家鼓勵(lì)的區(qū)域性社會(huì)康復(fù)培訓(xùn)是促進(jìn)全面康復(fù)，實(shí)現(xiàn)“全民康復(fù)服務(wù)”的主要途徑[3]。這是一種新的、有效的康復(fù)服務(wù)方式，具有許多優(yōu)點(diǎn)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要模式。

1、慢性阻塞性肺部疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種慢性肺部疾病。該病發(fā)病后的主要癥狀是呼吸功能受限，同時(shí)也會(huì)影響肺的通氣功能。好發(fā)人群多為老年人，具有較高的致殘率和死亡率[4]。良好的肺康復(fù)的干預(yù)能夠較好的改善患者的預(yù)后情況[5]。

McCarthy[6]等人的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述比較了肺康復(fù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)COPD的療效，通過(guò)肺康復(fù)、患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力、呼吸、疲勞、情緒功能等都可以看到與健康相關(guān)的臨床改善。張雷[7]等人應(yīng)用了反饋式呼吸電刺激進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)這種電刺激訓(xùn)練能夠使腹肌的收縮能力增加，提高膈肌的活動(dòng)度和呼吸效率。蔣玉宇[8]等人從肺康復(fù)教育與管理、居家康復(fù)管理的角度，探討肺康復(fù)在家庭肺康復(fù)實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。認(rèn)為移動(dòng)短信服務(wù)被應(yīng)用于肺康復(fù)管理中，能夠提升患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力的控制，改善呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量。陳雅琪[9]等人把合作伙伴教育的概念被引入到COPD患者的社區(qū)康復(fù)培訓(xùn)中。使患者能夠被定期教授與培訓(xùn)和康復(fù)相關(guān)的技能，相互交流，成為他們的合作伙伴，回答教育聯(lián)絡(luò)員的問(wèn)題，并與專業(yè)醫(yī)生溝通交流。Godtfredsen N[10]通過(guò)建立記錄肺康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)字平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)前后的評(píng)估和測(cè)量，記錄其中慢阻肺患者的特征，如慢性阻塞性肺病患者的藥物治療、吸煙習(xí)慣、加重頻率、既往肺康復(fù)、共病，以及呼吸困難情況。每周進(jìn)行至少兩次有監(jiān)督的有氧和力量訓(xùn)練，呼吸練習(xí)，以及進(jìn)行小組教育會(huì)議。提供營(yíng)養(yǎng)支持、社會(huì)心理干預(yù)和家庭培訓(xùn)項(xiàng)目。結(jié)果顯示，社區(qū)肺康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化和多學(xué)科培訓(xùn)提高了患者的流動(dòng)性和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。在Liu X[11]的研究中通過(guò)學(xué)習(xí)提前錄制好的中國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法包括太極、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、進(jìn)行每天兩次，每周7天，共3個(gè)月的練習(xí)，在正式干預(yù)前和干預(yù)后的1周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試和生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查。干預(yù)3個(gè)月后，上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)能力、耐力運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量都有了較大的改善。

2、塵肺

塵肺（Pneumoconiosis） ，塵肺是鋼鐵、水泥等行業(yè)常見(jiàn)的職業(yè)病，發(fā)病率與工作時(shí)間、年齡和工作原因有關(guān)[12]。主要表現(xiàn)為肺功能的降低[13]，目前，沒(méi)有特效藥或者根治辦法。作為一種綜合的治療方法，肺康復(fù)已被證實(shí)可以改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的生活質(zhì)量[14-16]，所以通常推薦采用肺康復(fù)計(jì)劃。目的是緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力、情緒控制，常用的康復(fù)計(jì)劃有以家庭、社區(qū)、醫(yī)院為基礎(chǔ)的低強(qiáng)度或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練[17]還包括健康教育、心理社會(huì)支持和營(yíng)養(yǎng)咨詢[11]。

Edbrooke L[18]對(duì)塵肺患者進(jìn)行了社區(qū)康復(fù)計(jì)劃（CBRP）和家庭康復(fù)計(jì)劃（HBRP）。社區(qū)康復(fù)計(jì)劃，由社區(qū)專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、健康教育、和壓力管理和放松技巧。為期4-6周，每周兩次。家庭社區(qū)康復(fù)主要是為嚴(yán)重喪失能力而無(wú)法獲得社區(qū)服務(wù)的患者提供服務(wù)，包括家庭改裝、職業(yè)培訓(xùn)和生活技能培訓(xùn)。共8次家訪，每次至少持續(xù)1小時(shí)。結(jié)果顯示社區(qū)肺康復(fù)和家庭肺康復(fù)均有利于患者的運(yùn)動(dòng)耐受性水平的提高以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。田銀君[19]等人使老年塵肺患者接受了12周的全面肺康復(fù)訓(xùn)練。這種全面的肺康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和心理社會(huì)支持。治療前后使用功率自行車進(jìn)行心肺功能測(cè)試，使用BODE指數(shù)和慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，顯著改善了患者的生活質(zhì)量、日常生活能力、抑郁癥狀、社會(huì)活動(dòng)等不適癥狀。

3、肺癌

肺癌是全球第二大癌癥，在癌癥死亡中占了很大比例[20]。研究證明功能性鍛煉能力與提高生存率相關(guān)，包括運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量及癥狀的改善[21]。

Edbrooke L[22]等人采用家庭康復(fù)計(jì)劃，由治療師為肺癌患者制定運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行為期八周的家訪以及電話咨詢。運(yùn)動(dòng)處方包括以散步為主的有氧運(yùn)動(dòng)、按照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院的指導(dǎo)方針以自身體重為阻力的抗阻訓(xùn)練。結(jié)果顯示與健康相關(guān)的生活質(zhì)量癥狀嚴(yán)重程度以及運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)均有明顯的改善。Edbrooke L[23]的一項(xiàng)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了為期8周的研究中，每周兩次中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)阻力練習(xí)（每周兩至三次）從10次重復(fù)最大值的80%開(kāi)始，分2至3組進(jìn)行，同時(shí)還進(jìn)行為期8周的電話隨訪，結(jié)果顯示，無(wú)論對(duì)身體方面（減少久坐時(shí)間，提高力量、健康和功能）還是精神方面都有益處，對(duì)管理癥狀更有信心，也認(rèn)為短信監(jiān)督有助于堅(jiān)持鍛煉。周春娟[24]為了研究社會(huì)支持對(duì)老年肺癌患者的影響，進(jìn)行了全面的社會(huì)支持干預(yù)。為家庭護(hù)理人員、術(shù)后護(hù)理人員和家庭護(hù)理人員提供指導(dǎo)，促進(jìn)與患者的溝通，改善患者情緒，為老年人提供身心支持等。開(kāi)展病友交流會(huì)，鼓勵(lì)患者及家屬暢所欲言，及時(shí)答疑并定期教授心理解壓方法，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)同時(shí)提升了生命質(zhì)量。

4、肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension， PH），是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)病癥，其主要表現(xiàn)為肺循環(huán)阻力增加、右心負(fù)荷增大，最終會(huì)導(dǎo)致右心衰竭。PH常呈進(jìn)行性進(jìn)展，具有潛在致命性，因此早期診斷、及時(shí)治療是良好預(yù)后的關(guān)鍵[25]主要表現(xiàn)為活動(dòng)后疲乏、氣促、呼吸困難。

Keen C[26]選擇接受治療時(shí)間在3-12個(gè)月之間肺動(dòng)脈高壓的成年人，干預(yù)方法為對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、社會(huì)參與、生活狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以制定出個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)。研究結(jié)論認(rèn)為大多數(shù)肺動(dòng)脈高壓患者有康復(fù)需求。但是需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這種干預(yù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的療效。朱世立[27]選用經(jīng)靶向藥物治療后病情穩(wěn)定的患者，通過(guò)六分鐘步行實(shí)驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，再根據(jù)患者的具體情況制定出特有的運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)方式主要采用精準(zhǔn)功率自行車，每天30分鐘，為期8周。患者心肺功能有明顯改善。通過(guò)個(gè)人運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，改善了肺動(dòng)脈高壓患者的心肺功能。

小結(jié)

已有充分的證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)、肺康復(fù)是較明顯的改善呼吸系統(tǒng)癥狀的方式，肺康復(fù)不止包括運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練，同時(shí)還包括心理教育和情緒支持等。日常生活活動(dòng)能力和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量?jī)?nèi)容是評(píng)價(jià)肺康復(fù)效果的重要指標(biāo)。根據(jù)患者自身的條件以及特異性制定出個(gè)性化的治療方案，提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量尤為重要。

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