D—二聚體檢測在呼吸系統(tǒng)疾病診治中的臨床意義

高鴻祥+潘柏申

摘 ? 要 ? D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，作為疾病高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的敏感性指標(biāo)，D-二聚體檢測廣泛用于臨床，在了解患者高凝和纖溶狀態(tài)方面具有優(yōu)越性。本文綜述D-二聚體的檢測在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床意義。

關(guān)鍵詞 ? ?D-二聚體 ? ?呼吸系統(tǒng) ? ?臨床意義

中圖分類號：R446.112; R563 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0039-03

Clinical value of D-dimer detection

in the diagnosis and treatment of respiratory diseases

GAO Hongxiang*， PAN Baisheng**

（Department of Laboratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT ? D-dimer is a specific degraded products of cross-linked fibrin under the effect of plasminogen activator. D-dimer detection is a sensitive index and has superiority in estimating the hypercoagulative and hyperfibrinolysis state of diseases so that it is widely used in clinic. This paper overviews the clinical value of D-dimer detection in respiratory system diseases.

KEY WORDS ? ?D-dimer; respiratory system diseases; clinical value

D-二聚體作為交聯(lián)的纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是疾病高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的敏感性指標(biāo)之一。D-二聚體升高常見于心肌梗死、腦梗死、肺動脈栓塞、靜脈血栓形成、外科手術(shù)、惡性腫瘤等，這類疾病合并感染后D-二聚體水平更高[1]。近年來，D-二聚體的檢測在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。本文就不同呼吸系統(tǒng)疾病患者血漿D-二聚體水平的變化進(jìn)行綜述。

D-二聚體的形成

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。在正常人體血漿中含量很低。其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增高，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一[2]。

D-二聚體的檢測方法

自1972年Gaffney提出“D-二聚體檢測”可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”以來，科學(xué)家們就開始對D-二聚體的檢測方法進(jìn)行探索。1983年，Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆抗體檢測D-二聚體（乳膠凝集法），當(dāng)時(shí)被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。90年代，出現(xiàn)了ELISA分析法、乳膠增強(qiáng)型免疫分析法等。90年代末到本世紀(jì)初，免疫比濁法在血凝分析儀上實(shí)現(xiàn)了自動化檢測。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的最可靠的方法是免疫比濁法。

由于D-二聚體在循環(huán)體內(nèi)并不是一個(gè)結(jié)構(gòu)簡單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物。針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力也不同，因此目前尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單抗，也沒有統(tǒng)一的參考方法。另外，免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商所選擇乳膠顆粒大小不等，則結(jié)合單抗能力也有差異，反應(yīng)后吸光特性也不一樣?？梢姡瑔慰寺】贵w特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測D-二聚體的結(jié)果缺乏可比性。各實(shí)驗(yàn)室需要建立自己的參考區(qū)間和cut-off值。

D-二聚體增高提示了與體內(nèi)各種原因引起的血栓性疾病相關(guān)，同時(shí)也說明了纖溶活性的增強(qiáng)。臨床上常見于彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、急性心肌梗塞、腦梗塞、惡性腫瘤敗血癥、肝病、妊高征孕婦、先兆子癇、燒傷、外科手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒血癥等，均可使D-二聚體升高，但是D-二聚體檢測的升高并不能說明血栓形成的原因及位置，必須結(jié)合臨床和其他檢測分析結(jié)果。

D-二聚體在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用

肺動脈栓塞（PE）

PE是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的統(tǒng)稱，PE患者臨床表現(xiàn)差異較大且缺乏特異性。當(dāng)發(fā)生PE時(shí)，血管內(nèi)血栓形成會引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng)，相應(yīng)D-二聚體的含量隨之增高。研究表明，D-二聚體診斷PE的敏感度為92%～100%，陰性預(yù)期值可達(dá)100%[3]，因此D-二聚體檢測常被用于排除PE診斷的參考指標(biāo)。此外，有研究表明，肺栓塞發(fā)生后的10～21 h內(nèi)D-二聚體可明顯升高，但24 h后可出現(xiàn)下降，如患者在發(fā)生PE之前有使用過抗凝藥物或溶栓藥物，可能檢測不到D-二聚體升高[4]。因此，在懷疑PE時(shí)，應(yīng)給予D-二聚體檢測，必要時(shí)還需進(jìn)行肺動脈造影檢查。

肺部感染

有研究顯示，肺部感染時(shí)，D-二聚體水平升高與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)[2]。人體凝血系統(tǒng)激活的程度和范圍常常與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外獲得肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體在醫(yī)院外發(fā)生的或在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。在CAP患者中，多項(xiàng)研究證明大部分嚴(yán)重感染者的全身凝血酶被激活[5-6]，導(dǎo)致纖維蛋白在血管內(nèi)外沉積，從而引起多種細(xì)胞因子釋放，這些釋放的細(xì)胞因子刺激組織因子表達(dá)，在凝血中發(fā)揮作用[7-8]。在CAP患者中，測定D-二聚體的水平趨勢可以用于評估病情的嚴(yán)重程度[9]，并作為逐步調(diào)整抗菌藥物使用療程及劑量的參考。有研究發(fā)現(xiàn)重癥CAP患者的24 h及72 h血漿D-二聚體水平要高于普通CAP組患者的24 h及72 h血漿D-二聚體平均水平[10]，且D-二聚體的水平隨病情嚴(yán)重程度的增加而上升[11]。D-二聚體cut-off值聯(lián)合急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE），或聯(lián)合簡化急性生理學(xué)評分系統(tǒng)（simplified acute physiology score，SAPS）對此類患者預(yù)后判測有協(xié)同作用[12]。一項(xiàng)研究評估了90例ICU的社區(qū)獲得性肺炎患者的情況，發(fā)現(xiàn)他們的D-二聚體和疾病的預(yù)后呈一定的相關(guān)性，且評價(jià)結(jié)果與APACHE Ⅱ和序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）的評分結(jié)果相同[13]。另有研究表明，當(dāng)CAP患者入院時(shí)D-二聚體500 μg/L時(shí)，其病死率明顯降低，且減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)該研究還指出，D-二聚體在患者的監(jiān)控及導(dǎo)向治療上效果不明顯[14]。

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起的氣管-支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。有研究表明慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺炎的D-二聚體陽性率明顯高于細(xì)菌性肺炎，同時(shí)單純慢性支氣管炎急性發(fā)作患者的陽性率也高于細(xì)菌性肺炎，提示監(jiān)測血漿中D-二聚體動態(tài)變化，有助于判斷炎癥的病理及病情變化，對判斷慢性支氣管炎是否合并肺部感染有一定意義[15]。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者具有高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)傾向，持續(xù)的肺部微小血栓的形成是導(dǎo)致及加重肺動脈高壓的一個(gè)重要原因。研究表明，COPD 患者急性發(fā)作期由于缺血、缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和組織因子釋放，從而形成高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)。其慢性呼吸衰竭或消化道出血與體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)是密切相關(guān)的。血漿D-二聚體水平也可作為COPD病情變化及判斷預(yù)后的臨床檢測指標(biāo)。

有研究顯示，COPD患者D-二聚體有所升高[16]。另有研究對95例慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）患者與同期住院的COPD緩解期患者及對照組患者血漿D-二聚體陽性率進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年AECOPD患者血漿D-二聚體陽性率明顯高于COPD緩解期患者和對照組患者[17]。AECOPD患者會持續(xù)使凝血激活，使D-二聚體升高[18-19]。

肺部腫瘤

D-二聚體在肺部腫瘤的檢測中也有一定的意義。由于腫瘤細(xì)胞侵蝕了血管壁，造成血管內(nèi)壁機(jī)械性損傷，導(dǎo)致腫瘤患者常出現(xiàn)出血、血栓等并發(fā)癥狀，因此腫瘤患者會出現(xiàn)凝血功能異常，發(fā)病早期可檢測到D-二聚體升高。有研究表明，肺腺癌患者中有血栓形成的患者的D-二聚體水平明顯高于無血栓者[20]。有研究表明，在腫瘤進(jìn)展期，D-二聚體高的患者的生存期也明顯短于D-二聚體正常的同期腫瘤患者，且化療后的D-二聚體水平明顯低于放療前，如化療后進(jìn)展，D-二聚體可出現(xiàn)再次升高[21]。故可將肺癌患者血漿D-二聚體水平測定作為肺癌判斷預(yù)后觀察療效的一個(gè)指標(biāo)。

結(jié)語

可見，D-二聚體在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療的應(yīng)用中具有前景。臨床上，對患者進(jìn)行D-二聚體水平的監(jiān)測，有利于了解其凝血和纖溶狀態(tài)。但研究也發(fā)現(xiàn)，D-二聚體作為一個(gè)單獨(dú)的生物標(biāo)志物，沒有單獨(dú)預(yù)測臨床結(jié)果的價(jià)值。肺部疾病加重時(shí)，在其他實(shí)驗(yàn)室檢測陽性的基礎(chǔ)上伴有D-二聚體增高，可根據(jù)患者自身的特點(diǎn)及病情特點(diǎn)給予抗凝治療，如皮下注射低分子肝素等。尤其是對處于高凝狀態(tài)的特殊人群或長期臥床的病人，應(yīng)監(jiān)測D-二聚體水平，及早進(jìn)行病情評估，及時(shí)給予抗凝治療。

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（收稿日期：2014-08-25）