經腹側超聲定位體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石的效果分析

徐偉華

（佛山市南海區桂城醫院泌尿外科，廣東 佛山 528200）

輸尿管上段結石是臨床上一種較為多發的泌尿外科疾病，患者結石較大可停留輸尿管造成梗阻，引發尿路感染、腎損傷、腎積水等嚴重后果，且無法通過藥物治療，只能采用手術治療。體外沖擊波碎石術是治療輸尿管上段結石的首選方案，其具有操作簡便、可反復碎石、痛苦小、無需住院及花費少、療效迅速等優點，已成為泌尿系統碎石的重要治療手段[1]。定位準確性是體外沖擊波碎石術碎石成功的關鍵因素之一，臨床常用超聲定位系統對結石進行定位，超聲定位下體外沖擊波碎石術無輻射，且能夠多角度實時監視結石[2]。然而，由于輸尿管上段結石在定位中往往受到腸道氣體的干擾，使得傳統經背側定位的碎石效果尚不理想，而經腹側超聲定位時腹部皮膚至結石距離更近，結石成像更清楚，碎石效果更為理想[3]。基于此，本研究旨在探討經腹側和經背側超聲定位體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石患者的臨床療效和安全性，進一步探討其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2020年10月佛山市南海區桂城醫院收治的150例輸尿管上段結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（75例）和試驗組（75例）。對照組患者中男性51例，女性24例；年齡21～76歲，平均（44.68±3.20）歲；病程3～22個月，平均（12.37±2.45）個月；結石直徑3～13 mm，平均（6.18±1.14） mm。試驗組患者中男性52例，女性23例；年齡22～77歲，平均（44.72±3.23）歲；病程2～23個月，平均（12.45±2.49）個月；結石直徑4～14 mm，平均（6.25±1.12） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關于輸尿管上段結石的診斷標準，且經影像學確定輸尿管上段結石者；結石直徑在15 mm內者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標準：不能耐受手術者；孤立性腎結石，嚴重泌尿系感染、泌尿系狹窄、畸形或梗阻者；心、肝、腎等重要器官功能不全者；妊娠期、哺乳期婦女等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者碎石前均行凝血功能、血常規、尿常規、泌尿系B超、泌尿系平片檢查，必要時行泌尿系CT平掃檢查。患者術前需進行充分的腸道準備，碎石當日空腹，碎石前1 d禁食產氣的食物，當日晨起解凈大便，定位所用儀器為便攜式彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：M7），碎石所用儀器為體外沖擊波碎石機（上海卡姆醫療設備有限公司，型號：JDPN-VC）。給予對照組患者經背側超聲定位體外沖擊波碎石術，患者取仰臥位向患側傾斜，將超聲定位架、碎石電極及水囊置于患者背側，將超聲探討位于患者背部進行掃查，首先探查后腎臟，從腎積水開始，向內、向下尋找到腎盂輸尿管連接部，對積水擴張的輸尿管進行確認，然后延著輸尿管向下尋找到結石，確認結石至皮膚距離，將超聲探頭固定于探頭定位架，調整定位架刻度并移動碎石機床，使結石與碎石能量焦點位置重合，固定好患者后實施碎石操作，在超聲監視下使用碎石機進行沖擊碎石，將碎石機電壓調節為8～14 kV，放電頻率60 Hz，每次沖擊波次數1 000～2 000次，平均1 500次，根據患者情況確定體外沖擊波碎石術治療次數，2次治療間隔不少于2周。給予試驗組患者經腹側超聲定位體外沖擊波碎石術，患者取仰臥位，將超聲探頭定位架、碎石電極、水囊置于患者腹側，將超聲探頭垂直于腹部，先從腎積水開始，向內、向下推開腸管尋找到腎盂輸尿管連接部，從而確認擴張的輸尿管，然后延著輸尿管向下尋找結石，若出現輸尿管連續性中斷，出現強回聲光團，后伴聲影可確認為輸尿管結石，然后調整定位架，并將碎石機床移動至碎石能量焦點和結石處重合，在超聲監視下使用碎石機進行沖擊碎石，其余操作與對照組一致。碎石后2周，囑患者復查泌尿系平片與B超，依據檢測結果決定是否再次行體外沖擊波碎石術，兩組患者均于末次碎石術后再隨訪2周。

1.3 觀察指標①超聲定位情況：記錄兩組患者超聲定位過程中結石定位時間、結石至皮膚距離及沖擊波次數。②碎石效果：記錄兩組患者碎石一次成功率、二次成功率、三次成功率；術后經影像學檢查顯示患者輸尿管上段位置無結石即為碎石成功。③并發癥：記錄兩組患者隨訪期間并發癥發生情況，包括術后泌尿感染、血尿、腎血腫等。④分析經背側和經腹側超聲定位體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石的典型病例的影像學圖片。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲定位情況比較試驗組患者結石定位時間顯著短于對照組，結石至皮膚距離顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），而兩組患者沖擊波次數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲定位情況比較(?±s?)

表1 兩組患者超聲定位情況比較(?±s?)

組別 例數 結石定位時間(min)結石至皮膚距離(cm)沖擊波次數( 次 )對照組 75 10.28±1.75 7.42±1.37 2 164.37±222.17試驗組 75 4.92±0.81 3.59±0.63 2 157.92±242.53 t值 24.072 21.996 0.107 P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組患者碎石效果比較試驗組患者≤ 3次碎石成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者碎石效果比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者并發癥比較兩組患者泌尿系感染、腎血腫、血尿等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.4 典型病例典型病例1：楊某，男性，41歲，泌尿系B超顯示，右側輸尿管上段結石，入院后靜脈腎盂造影檢查結石位于L3橫突水平，大小10 mm×6 mm，結石造成輸尿管梗阻，碎石前常規行腸道準備，碎石前半小時飲水1 500 mL。經背側定位，結石至皮膚距離8.63 cm，定位時間長，距離體表距離遠，造成沖擊波能量衰減，見圖1-A。首次碎石能量18.0 J，沖擊次數2 000次，碎石后血尿1次，多飲水后自然緩解，碎石后給予藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進行通淋排石治療。首次碎石2周后復查，B超下結石體積無明顯變化，仍可見輸尿管梗阻。二次碎石采取斜俯臥位，使腸道自然移位向結石側，并通過增加碎石機水囊容積造成結石向背側體表接近從而縮短結石與背側體表定位距離以減少沖擊波能量衰減。碎石能量18.0 J，沖擊次數2 000次，碎石后血尿1次，自然緩解，口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進行通淋排石治療。二次碎石后2周門診復查，仍可見殘留結石，見圖1-B；后患者放棄再次體外碎石治療，選擇輸尿管鏡碎石鈥激光碎石取石微創手術治愈。

圖1 經背側超聲定位體外沖擊波碎石術治療前后B超圖

典型病例2：陳某，男性，52歲，泌尿系B超診斷為左側輸尿管上段結石，入院后靜脈腎盂造影檢查結石位于L3～4橫突間水平，大小12 mm×6 mm，碎石前常規行腸道準備，碎石前半小時飲水1 500 mL。經腹側超聲定位，結石至皮膚距離2.38 cm，定位時間短，結石超聲成像清楚；距離體表距離近，沖擊波能量衰減少，見圖2-A。碎石2次，首次碎石能量17.0 J，連續沖擊2 000次，碎石后血尿2次，無處理，多飲水后血尿自行緩解，口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進行通淋排石治療。出院后2周回訪，自述可見尿液含黃褐色渣樣物。B超復查見上段碎石殘留體積減小，復碎，能量16.5 J，連續沖擊1 800次，碎石后無肉眼血尿。繼續口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進行通淋排石治療。經二次碎石后2周返院復查B超，復查提示右側輸尿管結石已排凈，圖2-B。

圖2 經腹側超聲定位體外沖擊波碎石術治療前后B超圖

3 討論

泌尿系結石屬于臨床常見的泌尿系疾病，如不及時排出體外可引起尿路梗阻，誘發尿路感染、腎積水，致使腎功能損傷，甚至出現腎衰竭。近年來，隨著碎石技術的發展，體外沖擊波碎石術被廣泛應用于輸尿管上段結石的治療中，已成為治療輸尿管上段結石的首選方案，該術式創傷小、并發癥較少，患者易于接受[5]。定位系統是體外沖擊波碎石術碎石成功的關鍵因素之一，超聲檢查具有簡便、無痛苦、無創傷、重復性好、無不良反應等優點，相較于X線檢查，定位更加準確，并且能實時觀察，已成為體外沖擊波碎石術首選的檢查和定位方法，且縮短影像學儀器與結石的距離，使結石成像更為清楚，有助于對結石進行精準實時定位，從而可有效提高體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石的療效[6-7]。但目前臨床對經腹側和經背側超聲定位方法的優缺點和碎石效果尚無定論。

經背側超聲定位將超聲探頭定位架、碎石電極及水囊置于患者背側，超聲探頭垂直于患者背部進行掃查，對于輸尿管上段結石，由于其處于特殊的解剖位置，與周圍組織聲阻抗差別小，且該位置有腸道氣體的干擾，對結石定位的準確性造成較大干擾；對于腎盂輸尿管連接位置以下的輸尿管上段結石，該部位結石距離皮膚較遠，體脂過厚，造成沖擊波能量衰減，且超聲探頭活動空間受到限制，使超聲成像質量較差[8-9]。所以，為保證體外沖擊波碎石術碎石順利進行，需選擇可有效推開腸管氣體且結石與皮膚距離較小的部位進行定位。經腹側超聲定位將沖擊波水囊置于腹側，皮膚與結石距離小于經背側超聲定位，有利于準確定位患者輸尿管上段結石，縮短定位時間，同時減少沖擊波在傳導過程中的損耗，提高輸尿管上段結石的碎石效果[10-11]。本研究結果顯示，試驗組患者結石定位時間顯著短于對照組，結石至皮膚距離顯著短于對照組，≤ 3次碎石成功率顯著高于對照組。表明相比經背側超聲定位行體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石，經腹側超聲行體外沖擊波碎石術皮膚距結石距離更短，定位時間更快，在碎石成功率方面存在一定優勢。但有研究顯示，對于腎盂輸尿管連接處結石，采用經腹側超聲定位時，由于結石位置深且較為靠上，超聲探頭的擠壓可使患者在碎石過程中腹部不適感較為明顯，同時呼吸幅度也受限制，整體碎石體驗較差，而且結石至皮膚距離相較于經背側超聲定位無明顯差別，加之胃、肝臟、腸道等的干擾，使得超聲成像及定位不佳。因此，對于腎盂輸尿管連接處結石，相較于經腹側超聲定位，采用經背側超聲定位效果更為理想[12]。本研究結果還顯示，兩組患者沖擊波次數比較，差異無統計學意義，分析其原因在于，沖擊波能量與次數是有額定次數的，故在患者身體條件許可下所進行的沖擊次數基本一致。另外，本研究中，兩組患者泌尿系感染、腎血腫、血尿等并發癥發生率比較，差異也無統計學意義，提示經腹側超聲定位體外沖擊波碎石術并未明顯增加輸尿管上段結石患者并發癥，安全性良好，考慮其原因可能與經腹側超聲定位準確性較高，體外沖擊波碎石術手術過程中可避免對重要結構、大血管造成損失有關。

但經腹側超聲定位也有不足之處，比如經腹側超聲技術對醫生經驗要求較高；該定位對輸尿管上段結石患者的腸道準備要求較高；對于腎盂輸尿管連接部位結石，經背側超聲較經腹側超聲定位較為快捷；且超聲探頭對腹部的擠壓會增加患者的不適感[13]。因此，體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石中需按照患者的結石大小、位置制定手術方案，輔助使用多種超聲定位方式，盡可能選擇最短途徑入路，提高結石定位的準確性，并且盡快緩解患者疼痛，提高其在碎石過程中的舒適度。

綜上，與經背側超聲定位比，經腹側超聲定位進行輸尿管上段結石的體外沖擊波碎石術，在確保手術安全的同時，能夠提高定位的準確性，縮短定位時間，縮短沖擊波和結石的距離，進而提高碎石效果，但臨床應根據患者的病情選擇適宜的體位，無特殊情況下宜首選經腹側超聲定位。