血管性血友病因子檢測在老年慢性心力衰竭患者并發下肢靜脈血栓中的臨床意義

宋金萍，馬 晶，黃國虹

（新疆維吾爾自治區人民醫院臨床檢驗中心，新疆 烏魯木齊 830001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者具有相當大的血栓發生風險。有研究發現，CHF患者靜脈血栓的發病率>15%，且隨著年齡的增長、病史的延長和心功能級別的增加，患病率逐漸增加[1-2]。合并靜脈血栓或肺栓塞的CHF患者致死、致殘率均會顯著增加，>60歲的CHF患者活動量較少，進一步加大了血栓形成的風險[3]。因此，研究老年CHF患者發生靜脈血栓的危險因素，及時進行有效預防，有助于降低CHF患者血栓發生率和死亡率。

損傷的內皮細胞會合成和分泌多種促凝血物質，是CHF患者血液高凝狀態和血栓形成的重要病理基礎[4]。臨床研究結果顯示，心力衰竭患者普遍存在內皮細胞損傷，且損傷程度與心力衰竭程度一致[5]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是內皮細胞損傷的敏感標志物，作為凝血因子Ⅷ的載體，通過介導血小板聚集與凝血因子Ⅷ形成復合物，防止其被降解，在初期止血和內源性凝血中發揮重要作用。本研究擬探討血漿vWF水平在合并下肢肌間隙靜脈血栓的老年CHF患者，探討中的價值，以期對該類患者的臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2019年5月新疆維吾爾自治區人民醫院60～93歲老年CHF住院患者96例，其中59例未合并靜脈血栓（疾病對照組），年齡（72.31±7.89）歲，包括男37例、女22例；37例合并下肢肌間隙靜脈血栓（疾病研究組），年齡（76.96±5.31）歲，包括男20例、女17例；以同期50名健康體檢者為正常對照組，年齡（70.94±4.60）歲，包括男25名、女25名。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

心力衰竭診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。靜脈血栓根據彩色多普勒檢查結果診斷。心功能分級參照美國紐約心臟病學會標準。排除標準：有家族遺傳性血栓病史；自身免疫性疾病、血小板功能性疾病、出凝血性疾病、急性炎癥、全身炎癥反應綜合征、明顯肝腎功能損傷、腫瘤、懷孕等；近6個月內接受外科手術；骨折、外傷或腦出血患者；急性心肌梗死患者。本研究疾病研究組在采用抗心力衰竭治療的基礎上，進行阿斯匹林或氯吡格雷抗血小板，和/或低分子肝素、華法林抗凝治療。

1.2 方法

采集所有研究對象靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，分離血漿，檢測vWF活性、部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、血小板計數，纖維蛋白原、D-二聚體、凝血因子Ⅷ、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活性、蛋白S活性、B型鈉尿肽、血脂、心肌酶譜、高敏C反應蛋白。收集CHF患者心功能評級、頸部和下肢動脈、靜脈彩色多普勒檢查結果。

1.3 儀器與試劑

心梗心衰檢測儀及原裝配套試劑（美國博適公司），B型鈉尿肽檢測試劑盒（化學發光微粒子免疫檢測法）購自美國雅培公司。ARCHITECT c16200全自動生化免疫分析儀（美國雅培公司）及原裝配套試劑；STA-R全自動凝血分析儀（法國STAGO公司）及原裝配套試劑。

1.4 統計學方法

采用SPSS l9.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析評價CHF合并下肢靜脈血栓的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估vWF活性診斷老年CHF患者合并下肢靜脈血栓的效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病研究組和疾病對照組臨床資料比較

除合并下肢動脈硬化外，疾病研究組與疾病對照組年齡、性別、心功能分級、心力衰竭史、病因、其他伴隨性疾病、抗栓治療等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 疾病研究組與疾病對照組臨床資料比較

2.2 疾病研究組、疾病對照組、正常對照組實驗室檢測結果比較

疾病研究組和疾病對照組血小板計數、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于正常對照組（P<0.05），尿酸、血糖、高敏C反應蛋白、肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽、紅細胞沉降率均高于正常對照組（P<0.05）。三酰甘油各組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 疾病研究組、疾病對照組、正常對照組各項實驗室指標比較

2.3 疾病研究組、疾病對照組、正常對照組凝血功能比較

與正常對照組比較，疾病研究組、疾病對照組纖維蛋白原、D-二聚體、凝血因子Ⅷ和vWF活性均明顯升高（P<0.05）。疾病研究組D-二聚體和vWF活性均高于疾病對照組（P<0.05）。疾病研究組、疾病對照組、正常對照組凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 疾病研究組、疾病對照組、正常對照組凝血功能比較

2.4 CHF并發下肢靜脈血栓的影響因素

以vWF活性、D-二聚體水平、下肢動脈硬化為自變量，以CHF并發下肢靜脈血栓為因變量進行回歸分析，結果顯示，vWF活性和D-二聚體水平是CHF并發下肢靜血栓的影響因素。見表4。

表4 CHF合并下肢靜脈血栓的Logisitc回歸分析

2.5 vWF活性、D-二聚體水平診斷CHF并發下肢靜脈血栓的效能

ROC曲線分析結果顯示，以231.5%為最佳臨界值，vWF診斷CHF并發下肢靜脈血栓的曲線下面積為0.847（95%可信區間為0.751～0.944），敏感性為78.6%，特異性為82.6%。以1.26 μg/L為最佳臨界值，D-二聚體水平診斷CHF并發下肢靜脈血栓的曲線下面積為0.799（95%可信區間為0.692～0.905），敏感性為71.4%，特異性為69.6%。見圖1。

圖1 vWF和D-二聚體診斷CHF并發下肢靜脈血栓的ROC曲線

3 討論

血管內皮損傷是CHF患者血液高凝狀態和血栓形成的病理基礎[4]。CHF患者血流淤滯、缺血缺氧，內皮細胞被病理性激活，釋放大量促凝物質[4]，包括vWF、內皮素、血栓敏感蛋白、纖溶蛋白激活物抑制物等。

vWF作為凝血因子Ⅷ的載體，通過形成vWF-凝血因子Ⅷ非共價復合物來避免凝血因子Ⅷ被活性蛋白C降解；并將凝血因子Ⅷ定位到血小板栓上，促進血凝塊形成。已有研究證實，血漿vWF水平隨患者心力衰竭程度的加重而升高[7]。還有研究證實，血漿高水平vWF是動、靜脈血栓形成的危險因素[8-9]。提示vWF活性升高可能會增加CHF患者靜脈血栓形成的風險。目前，血漿vWF水平變化在心力衰竭合并下肢靜脈血栓診治中的臨床價值尚未見報道。

本研究發現，CHF患者血漿vWF活性顯著高于正常對照者，且伴隨著血栓的發生，vWF活性升高更顯著。這可能與CHF患者有更高的下肢動脈粥樣硬化發生率有關。下肢動脈粥樣斑塊的形成會損傷血管內皮，形成的血栓也會刺激內皮細胞釋放更多的vWF，進一步促使凝血異常。CHF患者發生靜脈血栓常與年齡、心功能級別、抗凝治療、房顫等相關[10]。本研究結果顯示，疾病研究組與疾病對照組年齡、性別、心功能級別、抗凝治療情況以及房顫等伴隨性疾病差異均無統計學意義（P>0.05），但vWF活性差異有統計學意義（P<0.05）。王樂見等[11]的研究結果顯示，發生靜脈血栓的易栓癥患者血漿vWF水平明顯高于未發生靜脈血栓的患者。這提示在病理狀態下，vWF不僅參與高凝狀態形成，同時各類病理因素對于血管內皮的復雜影響也最終反映在血漿vWF水平變化上，vWF水平與病情發展趨勢密切相關[12-13]，且具有提示CHF并發下肢靜脈血栓形成的臨床價值。

凝血因子Ⅷ是一種糖蛋白，作為活化凝血因子Ⅸ的輔因子，可激活凝血因子X，最終產生纖維蛋白凝塊，也是生理性止血的重要因子。升高的凝血因子Ⅷ已被證明是靜脈血栓的獨立風險因素[14]。vWF作為凝血因子Ⅷ的載體，可延長其在血漿中的半衰期。本研究結果也顯示，凝血因子Ⅷ活性隨vWF活性升高而顯著升高，疾病研究組凝血因子Ⅷ活性最高（P<0.05）。

D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物，是血栓形成和纖溶亢進的生物標志物。本研究結果顯示，與正常對照組相比，CHF患者D-二聚體水平明顯升高（P<0.05），且與疾病對照組比較，疾病研究組D-二聚體水平升高更顯著（P<0.05）。這也進一步提示，CHF患者存在高凝狀態，血漿D-二聚體水平與CHF患者血栓形成密切相關。本研究結果還顯示，CHF患者血漿vWF活性和D-二聚體水平明顯高于正常對照組（P<0.05），而疾病研究組血漿vWF活性和D-二聚體水平更高（P<0.05）；多因素回歸分析結果顯示，vWF活性和D-二聚體水平是CHF并發下肢靜脈血栓的獨立影響因素；ROC曲線分析結果顯示，與D-二聚體水平比較，vWF活性對CHF并發下肢靜脈血栓的預測價值更高，且具有更好的敏感性和特異性。

冠狀動脈疾病是心力衰竭的主要潛在病因。本研究中，與其他病因相比，合并冠心病的患者所占比例在疾病研究組（72.88%）和疾病對照組（91.89%）中均最高，與其他研究結果一致[15]，提示新疆維吾爾自治區以冠心病為基礎疾病的CHF患者居多，但冠狀動脈微血管病變及冠狀動脈內皮功能障礙在心力衰竭病理生理中的作用卻未被重視。有研究結果顯示，冠狀動脈造影正常的冠狀動脈病變患者冠狀動脈血流儲備功能受損，表明冠狀動脈微血管功能障礙與冠狀動脈內皮受損直接相關[16]。vWF作為血管內皮損傷的敏感標志物，有助于識別冠狀動脈微血管病變，可對CHF患者血栓發生起預警作用。因此，CHF患者血漿vWF活性對提示靜脈血栓的發生有一定的臨床價值。

本研究納入的老年CHF并發血栓患者主要為并發下肢肌間隙靜脈血栓的患者，病例數相對較少，但血栓類型單一，可為臨床發現并診斷該類患者提供有效信息。