介入治療STEMI患者室性心律失常風暴的危險因素分析

廖幼南 李海霞

518106 中國科學院大學深圳醫院(光明)西院區，廣東深圳

冠脈介入治療(PCI)對梗死動脈效的治療果明顯，可以得到理想的心肌灌注，是目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治療措施。但是相關資料顯示，心肌梗死患者存在電風暴風險，發病率較健康人群高，所以，有效減少STEMI患者行PCI發生電風暴是當下重點所在[1]。為探究STEMI 患者PCI發生心律失常風暴(VAS)的危險因素以及早期預防，故選取142例患者作為研究對象，現報告如下。

資料與方法

選取2019年7月-2020年7月中國科學院大學深圳醫院(光明)收治的進行PCI 的STEMI 患者142 例作為研究對象。對心室顫動≥2 次，行緊急治療者分為觀察組70例，剩余患者為對照組72例。

納入標準：①所有患者均12 h內發生30 min持續性胸痛以及心電圖存在2個相鄰導聯ST段抬高0.2 mV；②24 h 內自發室性心動過速/心室顫動≥2 次；③患者胸痛無法自行終止；④需緊急治療者。

排除標準：①未發生電風暴；②合并嚴重臟器功能障礙者；③惡性腫瘤者；④無須緊急治療者。

方法：所有患者在穿刺橈動脈以及股動脈后，給予阿司匹林以及氯吡格雷，使用肝素抗凝，采用冠狀動脈造影，根據心電圖判定梗死相關動脈(IRA)，對制定方法對IRA進行開通。

觀察指標：對所有患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、血鉀、血鈉、血鎂、肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TNI)、IRA、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級、病死率以及低血壓等指標進行分析。TIMI 血流判定標準：①0 級：IRA 阻塞嚴重，遠端無造影劑通過；②1 級：造影劑經過血管阻塞處，顯影不理想；③2 級：IRA 完全顯影，血流較慢；④3級：IRA 顯影以及血流正常。持續低血壓為血壓指標＜80/50 mmHg，時間15～20 min，需要使用升壓藥。

統計學方法：采用SPSS 21.0統計學分析系統，展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義；對各單因素進行Logistic多因素回歸，應變量為電風暴發生情況，1=發生，0=未發生。

結 果

單因素分析：兩組患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、隨機血糖、血鈉、血鎂、TIMI 2級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組CK-MB、TNI水平，IRA 左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的發生率、病死率、TIMI 0級、TIMI 3級術中低血壓患者比例高于對照組，血鉀水平低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

多因素分析：對各因素進行Logistic 多因素回歸，應變量為電風暴發生情況，1=發生，0=未發生，結果證明CK-MB、TNI、IRA 為RCA、TIMI 分級0 級、術中持續低血壓均是導致STEMI 患者發生電風暴的危險因素。見表2。

表2 多因素分析

討 論

電風暴是24 h 內自發室性心動過速或心室顫動≥2 次，需要緊急治療。電風暴最開始發生在置入埋藏式心臟復律除顫器人群中，隨著對電風暴的深入研究發現，15%～20%的STEMI 患者均發生過電風暴情況，其發生率嚴重影響了患者的生命安全[2]。有效減少電風暴發生情況，改善預后是當下關注重點[3]。

觀察組患者的CK-MB、TNI、IRA 為RCA 的比例、TIMI 0級的比例、病死率和術中低血壓例數高于對照組。為減少各個因素的關聯，將上述原因進行Logistic 分析，CK-MB 指標高、TNI、IRA 為RCA、TIMI 0 級以及術中低血壓是STEMI 患者的危險因素，與李靜等[4]報告的研究結果一致。CK-MB、TNI 值上升是引發STEMI患者電風暴的主要原因，證明STEMI患者電風暴的發生率與上述兩值呈正比例關系[5]。關鍵原因在于CK-MB、TNI 能表現梗死的心肌面積以及心肌損傷程度，有相關資料顯示，梗死心肌瘢痕的大小是QT離散度的原因，QT離散度的上升是影響反應室性心律失常的根據[6]。同時IRA 為RCA，是導致STEMI 患者發生PCI 電風暴的關鍵原因，表示IRA 為RCA 加大了PCI 患者發生電風暴的危險性，是因為RCA 發生急性閉塞，起搏功能下降、房室傳導障礙導致心動過緩，造成心電紊亂，引發折返性快速心律失常，加大電風暴的發生率[7]。同時TIMI 0 級和電風暴發生具有密切關系，表示TIMI 0 級能提升STEMI 患者的電風暴發生率。TIMI 0 級證明心肌缺血嚴重，室性心律失常的發生和心肌缺血相聯系，隨著時間的推移，發生率會明顯上升，也會影響心肌細胞電生理性不均一性，使得電風暴的發生率上升[8]。同時，術中持續低血壓也是發生電風暴的主要原因。因為心肌梗死，心肌活動在不穩定期，當血壓下降時，心室纖維性顫動將會反復發作，提升了電風暴的發生率。

在本研究中，根據電風暴的發生制定了一系列干預措施：當電風暴發生時，應當進行電復律和電除顫，采用電擊的方式對心肌瞬間除極，促使心臟節律恢復正常，根據不同疾病好轉情況，由主治醫師決定是否進行心肺復蘇，正確使用抗心律失常藥物[9]。胺碘酮的使用能影響心肌組織的動作電位以及有效不應期，對消除折返激動具有積極影響，減緩竇房結、房內以及結區的傳導效果，對各項生命指標進行檢測，包括血壓、心率等，治療、預防低血壓和心動過緩的發生。因為長期的心動過緩以及心室停搏導致心電紊亂，容易發生折返性快速心律失常，導致電風暴的發生。同時，在心律失常之前會發生血壓波動，所以將血壓控制在120～140/70～90 mmHg 內，能有效減少電風暴的發生率[10]。對患者及時展開心理疏導，穩定情緒，提升治療依從性，對疾病的治療和預后具有積極影響。預防疼痛、瀕死感影響交感神經，兒茶酚胺分泌上升，導致心肌缺血嚴重引發的心律失常。

綜上所述，CK-MB、TNI、IRA 為RCA、TIMI 0級，術中低血壓是STEMI 患者發生電風暴的危險因素，針對上述危險因素進行干預，可以有效降低發生率，對患者預后具有積極影響。