A 型肉毒毒素注射治療復(fù)發(fā)性腋臭的療效觀察

楊云蔚，徐華飛，田治國(guó)，余 池，齊詩(shī)雨，唐麗洋，劉一多

(江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

腋臭又稱(chēng)為大汗腺臭汗癥，女性多于男性，常見(jiàn)于青壯年，汗液經(jīng)過(guò)皮膚表面主要由葡萄球菌分解而產(chǎn)生臭味[1‐5]。多呈家族聚集性,發(fā)病原因是多因素的[6]，目前普遍認(rèn)為腋臭為一種常染色體顯性遺傳病[7]。由于腋臭有一種刺鼻異味，且腋下分泌汗液較多[8]，嚴(yán)重影響著患者的工作與社交，甚至?xí)斐尚睦碚系K。目前腋臭治療多采用外用藥物治療、手術(shù)、激光、注射等，尤以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式如腋窩皮膚切除、皮下修剪、抽吸、小切口搔刮等，因操作方式的不同及醫(yī)生技術(shù)的不同，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率的不同，部分復(fù)發(fā)性腋臭的患者拒絕二次手術(shù)治療[9]，且因復(fù)發(fā)性腋臭患者腋下已形成瘢痕組織且血供較差，增加了二次手術(shù)的難度及并發(fā)癥的發(fā)生，若切除不足又會(huì)造成腋臭的復(fù)發(fā)，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[10,11]，而A型肉毒毒素的治療無(wú)誤工期，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥極少，病人痛苦小，故較易被患者接受[9],目前研究表明A型肉毒毒素在治療復(fù)發(fā)性腋臭中療效確切，尤其是對(duì)手術(shù)后二次復(fù)發(fā)的患者，大大減少了其心理壓力[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至 2021年11月在我院接受治療診斷為復(fù)發(fā)性腋下臭汗癥患者71例，將71例患者分為兩組：觀察組33例，男15例，女18例，其中重度8例、中度25例；平均年齡(27.2±5.1)歲，術(shù)后復(fù)發(fā)平均病程(5.3±1.4)年，平均體重指數(shù)(25.1±4.2)kg/m2。對(duì)照組38例，男17例，女21例，其中重度12例、中度26例；平均年齡(25.7±9.4)歲，平均病程(4.8±3.1)年，平均體重指數(shù)(23.8±3.6)kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程、吸煙史及飲酒史等進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往行腋臭根治手術(shù)雙側(cè)復(fù)發(fā)患者；②腋臭程度：中度；③無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎及血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病；④對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次治療患者；②腋下存在活動(dòng)性感染灶；③手術(shù)部位存在文身或?qū)ο局苿┻^(guò)敏者；④使用肉毒毒素不能耐受者；⑤2周內(nèi)服用氨基糖苷類(lèi)抗生素者；⑥備孕、孕期及哺乳者。

1.3 方 法

觀察組：患者取仰臥位，雙臂屈肘并外展，充分暴露腋部，觀察腋毛范圍并擴(kuò)大1cm標(biāo)記，治療點(diǎn)之間間隔1‐2 cm標(biāo)記注射點(diǎn)位后行表面麻醉，均勻涂抹復(fù)方利多卡因軟膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063466；規(guī)格：10g/支），保鮮膜封包覆蓋治療區(qū)域40min，待麻醉起效后清洗利多卡因軟膏，按標(biāo)記點(diǎn)注射A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100U／瓶)，使用2.5 ml生理鹽水將注射用A型肉毒毒素進(jìn)行稀釋?zhuān)凑彰總€(gè)治療點(diǎn)注射2U A型肉毒毒素，單側(cè)腋部最大注射劑量為70U，完成注射治療后冰敷10min，留觀20 min，無(wú)活動(dòng)性出血及其他相關(guān)并發(fā)癥后可離院，并告知下一次治療時(shí)間，間隔4個(gè)月注射一次，共注射三次,見(jiàn)圖1。

圖1 復(fù)發(fā)性腋臭患者

對(duì)照組行手術(shù)治療：患者取平臥位，雙側(cè)的手臂向外展開(kāi)與軀體呈130°左右?jiàn)A角，標(biāo)記手術(shù)范圍應(yīng)腋毛以外0.5‐1.0厘米。在患者腋下沿原切口或順皮紋行1.0cm‐1.5cm橫向切口，若患者腋毛區(qū)域較大，或瘢痕粘連較重，皮瓣翻轉(zhuǎn)修剪較難，可根據(jù)實(shí)際情況增加一個(gè)切口，或適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以便于手術(shù)野充分暴露。在皮下脂肪淺層行腫脹浸潤(rùn)麻醉，范圍至術(shù)區(qū)外約1cm。延切口切開(kāi)表皮、真皮至皮下組織，鈍銳結(jié)合分離至手術(shù)標(biāo)記區(qū)域范圍，修剪大汗腺，形成均勻一致的超薄皮瓣。以0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)將手術(shù)后的游離的組織碎片清洗干凈。6‐0美容線(xiàn)進(jìn)行切口縫合，凡士林紗布覆蓋術(shù)區(qū)，外加稀碘伏紗布濕敷,患者雙肩外展45°采取打包加壓包扎，采用“8”字繃帶外固定，以限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[12-13]

⑴痊愈：緊靠腋部聞不到臭味。⑵顯效：距離腋部30cm以?xún)?nèi)可聞及輕度臭味，但較術(shù)前有明顯改善。⑶無(wú)效：距離腋部30 cm以外可聞及臭味，與術(shù)前比較無(wú)明顯改善。有效率=（痊愈顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。隨訪一年，采用門(mén)診來(lái)院隨訪，部分為電話(huà)、微信隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組33例患者中，1例注射后1小時(shí)出現(xiàn)皮膚紅疹，考慮過(guò)敏反應(yīng)，后予抗過(guò)敏藥物口服兩天后好轉(zhuǎn)，均無(wú)傷口感染者，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%(1/33)；對(duì)照組38側(cè)患者中，術(shù)后發(fā)生傷口感染2側(cè)，皮下血腫2側(cè)，切緣壞死3例，予換藥、紅藍(lán)光照射及生長(zhǎng)因子涂抹后均在3周內(nèi)愈合良好，因我科均采用小切口微創(chuàng)術(shù)式，均無(wú)明顯切口瘢痕增生產(chǎn)生，并發(fā)癥發(fā)生率為13.15%(7/38)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.5，P＜0.05)。

2.2 兩組3 個(gè)月及一年后有效率比較

治療3 個(gè)月隨訪，觀察組有效率為66.67%（22/33），對(duì)照組有效率為100%（38/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P＜0.05)。經(jīng)過(guò)一年隨訪，觀察組有效率為84.85%（28/33），對(duì)照組有效率為94.74%（36/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后3 個(gè)月和12 個(gè)月療效比較

2.3 兩組腋臭復(fù)發(fā)率比較

治療3個(gè)月隨訪觀察組出現(xiàn)11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.33%（11/33），對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11，P＜0.05)。經(jīng)過(guò)一年隨訪，觀察組有5例出現(xiàn)腋臭復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.15%（5/33），對(duì)照組有2例出現(xiàn)腋臭復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.26%（2/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.286，P＞0.05)。

3 討論

腋臭程度較重的患者影響其日常生活、社交、工作等[14]，會(huì)造成嚴(yán)重的心理障礙[15]。腋臭的組織學(xué)基礎(chǔ)為頂泌汗腺增生，Lawrence等研究者發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分布于真皮網(wǎng)狀層脂肪組織內(nèi)，通常我們認(rèn)為腋毛區(qū)域是頂泌汗腺分布最密集的部位[16‐19]。目前治療腋臭方式包括外用藥物、手術(shù)治療、激光治療、注射治療，目前以手術(shù)治療較多，且以小切口微創(chuàng)治療多見(jiàn)，但因手術(shù)方式及技術(shù)操作的不同，造成了一定程度的腋臭復(fù)發(fā)[20‐22]，部分患者在行第一次治療后多不愿再行二次手術(shù)，且因前次手術(shù)后皮下瘢痕組織粘連，導(dǎo)致二次手術(shù)的難度增大及并發(fā)癥增多。大汗腺主要分布于真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層，第一次手術(shù)治療之后，切除汗腺組織的同時(shí)也切除了真皮下血管網(wǎng)[23]，血供不如正常組織，以及能提供皮膚成活的氧和營(yíng)養(yǎng)成分遠(yuǎn)不如術(shù)前[24]，二次手術(shù)后極易造成因“皮瓣”血供不足而導(dǎo)致組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

肉毒毒素是厭氧肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，根據(jù)肉毒毒素的發(fā)現(xiàn)順序以及抗原性的不同，將其分為A、B、C1、C2、D、E、F、G 8個(gè)類(lèi)型。其中A、B、F型對(duì)人類(lèi)有致病性;C、D兩型致病性主要針對(duì)家畜;G 型毒素極少分離。由于A型肉毒毒素結(jié)晶制成早，易制備和保存，作用持久，已被廣泛應(yīng)用于臨床[25]。現(xiàn)臨床上大多使用A型肉毒毒素進(jìn)行治療。主要作用機(jī)制是通過(guò)阻斷周?chē)窠?jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞，阻斷乙酰膽堿的釋放，從而使汗腺的分泌停止或減少[9]，Choi等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)A型肉毒毒素可以改善甚至消除腋窩異味。2004年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)保妥適（A型肉毒毒素）注射治療多汗癥。近年來(lái)，因其能抑制腺體分泌的作用逐漸受到重視，故常常被用于對(duì)多種腺體過(guò)度分泌疾病的治療[27]。汗腺功能主要受到膽堿能神經(jīng)支配，ACh釋放減少后，頂泌汗腺逐漸萎縮，汗液分泌也隨之減少，該過(guò)程主要有以下3個(gè)階段：①結(jié)合階段：A型肉毒毒素選擇性結(jié)合膽堿能神經(jīng)末梢受體；②定位階段：與受體結(jié)合后A型肉毒毒素在細(xì)胞吞噬作用的輔助下進(jìn)入靶細(xì)胞，產(chǎn)生毒素內(nèi)轉(zhuǎn)；③麻痹階段：與不同底物作用引起鈣離子介導(dǎo)過(guò)程異常，導(dǎo)致ACh釋放障礙，在毒素的神經(jīng)麻痹的作用下汗腺分泌功能降低[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性腋臭患者治療中，肉毒毒素治療組并發(fā)癥明顯小于手術(shù)治療，注射治療操作簡(jiǎn)單、方便、快捷、對(duì)周?chē)M織幾乎無(wú)破壞，不受已形成的瘢痕組織影響，且治療后無(wú)需限制活動(dòng)，不影響日常工作學(xué)習(xí)，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。但治療后需留觀半小時(shí)，對(duì)于年級(jí)較大的患者需增加留觀時(shí)間，避免部分患者出現(xiàn)過(guò)敏等并發(fā)癥。因肉毒毒素的可代謝性，因此在二次治療前的隨訪其有效率較手術(shù)組低，其復(fù)發(fā)率高，因此需多次治療，而規(guī)律治療三次之后，其復(fù)發(fā)率大大降低，肉毒毒素注射治療與手術(shù)治療在復(fù)發(fā)性腋臭的治療中一年后有效率無(wú)明顯差異。因此注射治療在復(fù)發(fā)性腋臭的治療中效果可觀，但需要長(zhǎng)期規(guī)律治療。

綜上所述，注射A型肉毒毒素治療腋臭是一種簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、治療效果好的方法，尤其在手術(shù)后復(fù)發(fā)性腋臭患者治療中的應(yīng)用，由于大多數(shù)復(fù)發(fā)性腋臭患者心理壓力較大，多不愿行二次手術(shù)治療，A型肉毒毒素注射治療大大減輕了因手術(shù)后造成患者的壓力及負(fù)擔(dān)，但肉毒毒素注射一次治療復(fù)發(fā)率較高，需多次注射。經(jīng)規(guī)律多次治療后復(fù)發(fā)率較低。