先天性色素痣合并異物肉芽腫一例

何婷婷，馬靜靜，黃圓圓，明 迪，全 根

（武漢亞心總醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢，430000）

先天性色素痣，又稱先天性黑色素細(xì)胞痣(congenital melanocytic nevus，CMN) 是一種出生時(shí)或出生后不久發(fā)生的先天性色斑樣痣，臨床比較常見(jiàn)，但合并其他類型的皮膚問(wèn)題，往往容易被忽視。現(xiàn)將1例先天性色素痣合并異物肉芽腫患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，30歲，因“右側(cè)耳前黑褐色斑塊30年，伴局部不適感2年”就診于我科門診。患者出生后不久發(fā)現(xiàn)耳前片狀黑斑，隨年齡增長(zhǎng)，逐漸增大至約2.5cm×1.5cm橢圓形斑塊，觸之有浸潤(rùn)感，表面略粗糙，其上有黑色毛發(fā)生長(zhǎng)，邊界清楚。近2年皮損有增大趨勢(shì)，常伴隨瘙癢、壓痛感，搔抓后皮損微隆起于皮膚，未作特殊處理，癥狀可自行緩解。否認(rèn)局部注射史，無(wú)系統(tǒng)疾病史。

專科檢查：右側(cè)耳垂前下方可見(jiàn)一黑褐色橢圓形斑塊，大小約2.5cm×1.5cm，觸之有浸潤(rùn)感，表面略粗糙，其上有黑色毛發(fā)生長(zhǎng)，邊界清楚，壓之稍痛。（圖1）

圖1 右側(cè)耳垂前下方橢圓形黑褐色斑塊，表面粗糙有毛。

切除皮損并行病理活檢示：表皮突延長(zhǎng)，真表皮交界處和真皮淺層可見(jiàn)散在及成巢的痣細(xì)胞，部分圍繞附屬器分布，可見(jiàn)成熟現(xiàn)象。（圖2）真皮深層可見(jiàn)大量混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)，包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞，其間可見(jiàn)鈣化物質(zhì)沉著，周圍可見(jiàn)成纖維細(xì)胞及膠原增生。（圖3）

圖2 真表皮交界處和真皮淺層可見(jiàn)散在及成巢的痣細(xì)胞，部分可至真皮深層。（HE 染色 ×40）

圖3 真皮深層見(jiàn)大量混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)，包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞，其間可見(jiàn)鈣化物質(zhì)沉著，周圍可見(jiàn)成纖維細(xì)胞及膠原增生。（HE 染色×100）

結(jié)合患者的病史、體征及病理檢查，診斷為先天先天性色素痣合并異物肉芽腫。綜合考慮皮損外觀、并發(fā)癥、可能繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)因素，建議患者手術(shù)切除。皮損切除后因缺損較大，故行“Y”字皮瓣成形術(shù)，術(shù)后愈合佳(圖4)，目前仍在隨訪中。

圖4 術(shù)后一月，右側(cè)耳垂前下方可見(jiàn)倒“Y”形手術(shù)切痕。

2 討論

先天性色素痣，是一種黑素細(xì)胞增生性皮膚病，其痣細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，由痣母細(xì)胞發(fā)育而成。于出生時(shí)或出生后不久發(fā)現(xiàn)，全身各處均可發(fā)生，臨床表現(xiàn)為境界清楚的黑褐色斑片或斑塊，表面長(zhǎng)有粗黑的毛。通常根據(jù)成年期皮損的大小，將先天性黑素細(xì)胞痣分為三類[1]：①小型先天性黑素細(xì)胞痣，皮損長(zhǎng)軸直徑＜1.5cm，較常見(jiàn)，約占新生兒的1%；②中型先天性黑素細(xì)胞痣，皮損長(zhǎng)軸直徑≥1.5cm而＜20cm；③巨型先天性黑素細(xì)胞痣，又稱獸皮痣，皮損長(zhǎng)軸直徑≥20cm，較罕見(jiàn)，發(fā)病率為1/20000至1／500000不等。有學(xué)者[2]認(rèn)為，先天性色素痣的直徑越大，越容易出現(xiàn)干燥、瘙癢等皮膚癥狀，合并神經(jīng)皮膚黑變病和惡性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)也越大。國(guó)內(nèi)外有不少文獻(xiàn)[3‐4]報(bào)道，先天性巨痣可伴發(fā)良惡性皮膚腫瘤，如黑色素瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤或血管瘤，或伴發(fā)色素異常性皮膚病，如咖啡斑、白癜風(fēng)，若發(fā)生于頭頸部或脊椎部，嚴(yán)重者可伴發(fā)癲癇、智力遲鈍、顱內(nèi)高壓、脊柱裂、腦脊膜的異常等。

先天性色素痣的組織病理學(xué)主要分為交界痣、復(fù)合痣和皮內(nèi)痣，痣細(xì)胞可向下累及真皮網(wǎng)狀層、皮下脂肪、筋膜或更深的部位。本病的診斷不難，臨床上應(yīng)與色素性毛表皮痣相鑒別，兩者均表現(xiàn)為表皮色素沉著和多毛，后者又稱 Becker痣，通常是后天獲得性的，皮損多在青春期前后出現(xiàn)，常在暴曬后發(fā)生，多見(jiàn)于單側(cè)肩部、胸部或上臂，表現(xiàn)為黃褐色斑片，表面伴有黑毛及粟粒樣毛囊性扁平丘疹。病理檢查無(wú)痣細(xì)胞，基底層色素增多，真皮上部可見(jiàn)吞噬黑素細(xì)胞，可伴豎毛肌纖維束增粗。

先天性色素痣的治療方案仍存在爭(zhēng)議，原則上應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況來(lái)選擇，比如皮損的大小、解剖學(xué)部位、美容效果、手術(shù)的復(fù)雜性、惡變的可能性等。手術(shù)切除仍然是治療先天性巨痣的主要方法，大多數(shù)需要通過(guò)分期切除和皮膚移植或組織擴(kuò)張和皮瓣移植修復(fù)來(lái)處理[5]。對(duì)于小/中型先天性色素痣而言，其惡變風(fēng)險(xiǎn)程度低，但國(guó)內(nèi)也有小/中型先天性色痣惡變的報(bào)道[6]，若皮損表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速、顏色不均、表面結(jié)節(jié)或潰瘍、邊界不清、周圍衛(wèi)星灶等癥狀，需注意是否惡變。筆者認(rèn)為，若沒(méi)有其他手術(shù)指征，建議臨床定期隨訪觀察。若皮損合并其他炎癥、感染或有大小、顏色、質(zhì)地等改變，或影響患者容貌和心理健康時(shí)，可以選擇冷凍、激光、電灼或手術(shù)治療。該患者因皮損有增大趨勢(shì)，且皮損處反復(fù)刺激，伴瘙癢、觸痛感，要高度警惕感染甚至后期惡變可能，故盡早手術(shù)切除。

本例患者因皮損處長(zhǎng)期摩擦搔抓，反復(fù)刺激導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，急性期出現(xiàn)觸痛、腫脹，皮損暴露于外，可能接觸不明異物，進(jìn)一步引起變應(yīng)性反應(yīng)，發(fā)展成異物肉芽腫。異物肉芽腫的皮損形態(tài)可表現(xiàn)為丘疹、小結(jié)節(jié)、色素沉著、炎癥反應(yīng)等。其特點(diǎn)表現(xiàn)為[7]：(1)有外傷史；(2)皮疹部位與受傷部位一致；(3).暴露部位多見(jiàn)；(4)病程緩慢，反應(yīng)局限，按壓疼痛；(5)皮疹單發(fā)，不對(duì)稱。病理結(jié)果表現(xiàn)為：巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞吞噬異物，四周有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞圍繞。組織病理學(xué)可明確肉芽腫的診斷，但臨床上一般很難界定異物的理化性質(zhì)，往往需要結(jié)合完整的病史、PAS染色、偏振光技術(shù)等。本例患者因病程較長(zhǎng)，異物肉芽腫發(fā)病隱匿，無(wú)法追溯具體異物的來(lái)源。

根據(jù)本例患者的病史、臨床和病理特征，符合先天性色素痣合并異物肉芽腫診斷，屬于中等大小的先天性色素痣。因原發(fā)皮損顏色較深，異物肉芽腫的皮損特點(diǎn)不典型，臨床上易被忽視。發(fā)生于面部的先天性色素痣往往影響美觀，合并異物肉芽腫，病理示急慢性炎癥改變，推測(cè)可能為局部搔抓、摩擦、外傷等不良刺激所致。炎癥與多種皮膚病有關(guān)，皮膚惡性腫瘤發(fā)生與炎癥的關(guān)系尚未完全明確，炎性小體異常活化可導(dǎo)致持續(xù)炎癥狀態(tài)及免疫應(yīng)答失衡，持續(xù)炎癥反應(yīng)是皮膚腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)，但炎癥背景對(duì)于皮膚腫瘤的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，均只能起到部分提示作用，仍有許多科學(xué)問(wèn)題需要進(jìn)一步闡明[8]。同時(shí)炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)黑素細(xì)胞的活性增強(qiáng)，若炎癥破壞基底層，基底膜損傷伴色素失禁，真皮淺層噬黑素細(xì)胞聚集，可出現(xiàn)深層的色素沉著[9]。另外紫外線與皮膚惡性黑素瘤密切相關(guān)，本例皮損位于面部暴露部位，長(zhǎng)期紫外線照射可導(dǎo)致DNA損傷及產(chǎn)生活性氧，促使皮膚炎癥及腫瘤的發(fā)生[10]。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于面部先天性色素痣，應(yīng)避免不良刺激，若伴發(fā)持續(xù)性炎癥改變，存在皮損擴(kuò)大、顏色加深、合并感染甚至腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)高度警惕，定期隨訪，必要時(shí)手術(shù)切除。