經支氣管鏡高頻電灼聯合冷凍及氬離子凝固術在中央型肺癌致氣道狹窄中的療效評價

褚葉 梁小紅 沈王豐 嚴正平

【摘要】 目的：探討經支氣管鏡高頻電灼聯合冷凍及氬離子凝固術（三聯療法）治療中央型肺癌致氣道狹窄的臨床效果及安全性。方法：將2018年1月-2020年12月南京中醫藥大學張家港附屬醫院收治的96例中央型肺癌致氣道狹窄患者依據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組行三聯療法，對照組行經支氣管鏡高頻電灼+冷凍。比較兩組一般資料，氣道狹窄再通效果，術后1個月第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）、呼氣峰值流速（PEF）、氣促評分及術后并發癥發生率。結果：觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對照組的72.9%（P<0.05）。術后1個月，兩組肺功能指標均高于術前，氣促評分均低于術前，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。觀察組術后并發癥發生率為10.4%，低于對照組的25.0%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：三聯療法能有效治療中央型肺癌致氣管狹窄，改善肺功能，有廣泛的臨床應用價值。

【關鍵詞】 支氣管鏡 高頻電灼 冷凍 氬離子凝固術 中央型肺癌 氣道狹窄

Efficacy Evaluation of Bronchoscopic High-frequency Electrocautery Combined with Cryotherapy and Argon Plasma Coagulation in Airway Stenosis Caused by Central Lung Cancer/CHU Ye， LIANG Xiaohong， SHEN Wangfeng， YAN Zhengping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 007-011

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of bronchoscopic high-frequency electrocautery combined with cryotherapy and argon plasma coagulation （triple therapy） in airway stenosis caused by central lung cancer. Method： A total of 96 patients with airway stenosis caused by central lung cancer treated in Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were divided into the observation group and the control group by different treatment， 48 cases in each group. The observation group was treated with triple therapy， while the control group was treated with bronchoscopic high-frequency electrocautery and cryotherapy. The general data， effect of recalculation of airway stenosis， the percentage of forced expiratory volume in one second to predict （FEV1%pred）， the percentage of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity （FEV1/FVC%）， peak respiratory lapse （PEF） before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was 89.6%， which was significantly higher than 72.9% of the control group （P<0.05）. 1 month after surgery， the lung function indexes in two groups were higher than those before surgery， and the scores of shortness of breath were lower than those before surgery， and the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The incidence of complications of the observation group was 10.4%， which was lower than 25.0% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Triple therapy can effectively treat airway stenosis caused by central lung cancer， improve patients’ lung function， it has a wide range of clinical application.

[Key words] Bronchoscope High-frequency electrocautery Cryotherapy Argon plasma coagulation Central lung cancer Airway stenosis

First-author’s address： Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.002

肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率均位居前三位[1-2]。據統計2018年全球有210萬人新診斷為肺癌，占全球癌癥新發病例的12%[3]。中央型肺癌指起源于支氣管或主支氣管，位于肺門附近的肺癌，是肺癌中最常見的病理類型，臨床主要表現為胸痛、咯血、刺激性干咳、哮喘等[4]。中央型肺癌患者中僅有20%～30%有手術機會，絕大多數發現時已屬中晚期。晚期肺癌患者常因腫瘤壓迫氣道導致呼吸困難，嚴重影響患者的生活質量。隨著支氣管介入技術的發展，支氣管鏡下高頻電灼、氬離子凝固術、冷凍療法、支架置入等療法已應用于臨床，可改善肺癌患者的肺功能狀況[5-7]。文獻[8]報道高頻電灼對中央型肺癌引起的氣道狹窄有一定的療效，但因單獨使用出血風險較大，因此常和其他療法聯合使用。本研究以2018年1月-2020年12月南京中醫藥大學張家港附屬醫院收治的96例中央型肺癌致氣道狹窄患者為研究對象，探討經支氣管鏡高頻電灼+冷凍+氬離子凝固術（三聯療法）的臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月南京中醫藥大學張家港附屬醫院收治的中央型肺癌致氣道狹窄患者96例。納入標準：（1）根據支氣管鏡活檢病理結果確診為中央型肺癌，經胸部CT評估無法手術治療;（2）能耐受支氣管鏡檢查;（3）近一月內未服用過誘發氣道痙攣的藥物;（4）無放化療及靶向治療史。排除標準：（1）有嚴重心腦血管病史;（2）嚴重肝腎功能受損;（3）急性呼吸系統感染。依據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組48例。本研究經南京中醫藥大學張家港附屬醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予支氣管介入治療。（1）術前準備：術前禁食4～6 h，術前30 min肌注地西泮（生產廠家：山東威智百科藥業有限公司，批準文號：國藥準字H37022949，規格：10 mg/支）10 mg，必要時肌注鹽酸哌替啶注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022074，規格：100 mg/支）50 mg，肌注阿托品（生產廠家：安徽長江藥業有限公司，批準文號：國藥準字H34021900，規格：0.5 mg/支）0.5 mg，予2%利多卡因（生產廠家：河北天成股份有限公司，批準文號：國藥準字H13022313，規格：5 mL/支）10 mL霧化吸入，同時監測心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，建立靜脈通路。（2）對照組操作步驟：①患者取仰臥位，待支氣管鏡進入聲門后，再予2%利多卡因5 mL進行表面麻醉（經支氣管鏡治療孔噴灑）。進鏡后觀察氣管狹窄處病灶，清除腫瘤表面的分泌物，高頻電刀經支氣管鏡的活檢孔置入氣管，調整至腫瘤上方0.5 cm處，切換電凝或電切模式進行治療，0.5～1 s/次，4～5次后予活檢鉗清除腫瘤壞死組織;②繼續插入冷凍探針，將冷凍探頭置于病灶中心，踩腳踏開關啟動探頭，15～20 s后，鏡下觀察可見病灶顏色明顯發白、凝固，然后松開腳踏開關后讓其自然消融。（3）觀察組操作步驟：高頻電灼和冷凍治療同對照組，再聯合氬離子凝固術。由支氣管鏡活檢孔置入氬氣刀刀頭，直達病灶上方約0.5 cm處（不直接接觸病灶）進行治療，1～2 s/次，直至病灶表面的顏色由白色變成淡黃色或黑色，觀察無活動性出血后方能退鏡。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）兩組氣道狹窄再通效果比較。治療4周后，利用支氣管鏡對氣道狹窄治療的效果進行評判。依據病灶清除效果和臨床癥狀改善的情況分為完全有效、顯著有效、部分有效及無效。①完全有效：氣道腔內病灶被完全清除，已無臨床癥狀，呼吸功能恢復正常;②顯著有效：病灶大部分切除，氣道管腔通暢≥75%，氣管功能大致恢復正常，臨床癥狀明顯改善;③部分有效：病灶部分切除，氣管管腔通暢≥50%，氣管功能部分恢復正常，臨床癥狀有所改善;④無效：管腔狹窄及呼吸困難癥狀無明顯變化。總有效率=（完全有效例數+顯著有效例數+部分有效例數）/總例數×100%。（2）兩組術前、術后1個月肺功能與氣促評分比較。肺功能指標包括：第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to predict，FEV1%pred）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC%）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。根據臨床癥狀嚴重程度進行氣促評分，分為五級（0～4分）。0分：正常;1分：快走時有明顯氣促的臨床癥狀;2分：正常速度行走時有明顯氣促的臨床癥狀;3分：正常速度行走且因氣促癥狀明顯停止行走;4分：輕微活動中氣促癥狀顯著;分別于術前、術后1個月進行評分，分值越高氣促越嚴重。（3）兩組術后并發癥發生情況比較。觀察兩組術后并發癥，主要包括咯血、干咳、感染、分泌物潴留及再狹窄形成等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡52～83歲，病程7個月～2年。對照組，年齡56～80歲，病程9個月～3年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組氣道狹窄再通效果比較 觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對照組的72.9%（字2=4.376，P=0.036），見表2。

2.3 兩組術前、術后1個月肺功能指標與氣促評分比較 術前，兩組肺功能指標與氣促評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組肺功能指標均高于術前，氣促評分均低于術前，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率為10.4%，低于對照組的25.0%，但差異無統計學意義（字2=3.503，P=0.061），見表4。

3 討論

中央型肺癌多為鱗狀上皮細胞癌或未分化型肺癌[9-10]。由于缺乏典型的臨床表現，大部分患者就診時已是Ⅲ、Ⅳ期，錯過了外科手術時機[11]。中央型肺癌進展到晚期極易侵犯支氣管近側端，導致氣道阻塞，進而誘發阻塞性肺炎或肺部感染，加重咳嗽、氣喘、呼吸困難等呼吸道癥狀，嚴重者甚至會發生窒息危及生命，而放療、化療、靶向等治療方法在短期內難以迅速緩解梗阻癥狀。近年來，隨著支氣管內窺鏡介入技術的進步，電子支氣管鏡下高頻電刀、冷凍、氬離子凝固術及支氣管支架等手段廣泛應用于氣道梗阻的治療[12-14]。各種支氣管介入治療手段均有其優缺點，治療方案尚未統一，需在臨床實踐中進一步探索。

本研究重點探討了三聯療法在治療晚期中央型肺癌致支氣管狹窄中的作用。支氣管鏡下高頻電刀是支氣管狹窄最常用的治療手段之一。其治療原理：高頻電刀可將電能轉化為熱能，利用熱效應進行電切和電凝，可引起局部高溫電凝效應使組織失活，從而改善氣道阻塞。高頻電灼的特點：手術成本較低，能快速有效地清除氣管內病灶，但因效能高、速度快，容易導致氣道大出血[15]。冷凍治療的原理：冷凍療法使用二氧化碳或液氮產生的低溫使細胞內產生冰晶，反復凍融導致細胞裂解破壞腫瘤病灶;此外還同時損傷腫瘤組織的血管內皮細胞，降低白細胞浸潤程度，減輕局部炎癥反應。冷凍技術主要用于局部止血與壞死組織的清理，具有視野清晰、煙霧少、止血效果好等優勢，能降低單用高頻電灼易出血的風險，因此在臨床工作中常與高頻電灼聯合使用[16]。氬離子凝固術是近年興起的一種支氣管介入技術，可快速切割病變組織，具有效率高，不易引起穿孔，止血作用顯著等優勢[17]。氬離子凝固術原理：在高頻電刀電流的作用下產生氬離子束，利用其產生的熱效應使作用范圍內的組織快速凝固。氬離子束產生的熱效應可切除淺表腫瘤，同時還具有較好的止血作用。氬離子凝固術的特點：熱效應僅作用于病灶表面（作用深度≤3 mm），不直接接觸病變組織，能有效減少穿孔和出血的可能[18]。

本研究結果顯示，觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對照組的72.9%（P<0.05）。術后1月，兩組肺功能指標均高于術前，氣促評分均低于術前，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。說明兩種治療方案均能有效緩解臨床癥狀，改善患者生存質量，三聯療法較兩聯療法更具有優勢，這可能是三種治療方法互為補充，揚長避短，充分發揮了各自的優勢。通過臨床實踐結合文獻復習，筆者認為三聯療法（高頻電灼聯合冷凍和氬離子凝固術）具有以下優勢：（1）首先，三種治療方法各有特點，高頻電凝速度快，效率高，適用于較深的病變組織;冷凍技術操作簡單，適用于表淺的病變，能高效地清除病變組織。（2）其次，在熱消融后隨時進行冷凍治療，實質上是對病灶基底部進行低溫凍融，減少局部炎癥，抑制肉芽組織增生，減少氣道再狹窄的發生。（3）第三，氬離子凝固術具有止血快、穿透性小的特點，顯著提高了手術的安全性[19-20]。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率為10.4%，低于對照組的25.0%，但差異無統計學意義（P>0.05）。說明三聯療法是安全有效的，并未增加手術風險。

綜上所述，三聯療法是治療晚期中央型肺癌致支氣管狹窄的有效方法。該療法能快速緩解氣道梗阻癥狀，提高患者近期生活質量，具有較確切的療效和較好的安全性。當然本研究仍存在單中心、樣本量小、隨訪時間短等不足，同時由于該療法屬于姑息性治療范疇，遠期療效差，建議同時進行放化療和/或靶向治療，進一步提高其遠期療效，延長患者生存時間。

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（收稿日期：2021-09-17） （本文編輯：程旭然）