揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后膝骨關節炎患者的臨床效果觀察

章友財 劉金浪 趙家鵬

【摘要】 目的：研究揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后膝骨關節炎患者的臨床效果及對血清白介素-1β（IL-1β）水平的影響。方法：選取2020年1月-2021年7月永修縣中醫院骨傷科收治的60例膝骨關節炎患者，采用隨機數字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=30），對照組采用玻璃酸鈉注射液治療，觀察組使用揉髕手法聯合熱敏灸治療。比較兩組治療后臨床效果，治療前后西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數評分及血清IL-1β水平。結果：觀察組的臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%（P<0.05）;與治療前相比，治療4周后和治療后2個月兩組膝關節疼痛、僵硬、關節功能評分、WOMAC總積分及血清IL-1β水平均降低（P<0.01），且觀察組均低于對照組（P<0.05）。結論：揉髕手法聯合熱敏灸可緩解絕經后膝骨關節炎患者臨床癥狀，改善患者的膝關節功能，降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 揉髕手法 熱敏灸 絕經后 膝骨性關節炎 血清白介素-1β

Clinical Study of Knee-rubbing Manipulation Combined with Heat-sensitive Moxibustion in the Treatment of Postmenopausal Patients with Knee Osteoarthritis/ZHANG Youcai， LIU Jinlang， ZHAO Jiapeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-082

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion in the treatment of postmenopausal patients with knee osteoarthritis and its effect on the level of serum IL-1β. Method： A total of 60 patients with knee osteoarthritis admitted to the Yongxiu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to July 2021 were selected and divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table method. The control group was treated with Sodium Hyaluronate Injection， while the observation group was treated with knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion. The clinical effects， Western Ontario and McMaster University （WOMAC） osteoarthritis index score before and after treatment， the level of serum IL-1β before and after treatment in two groups were compared. Result： The total effective rate was 93.33% in the observation group， which was higher than 73.33% in the control group （P<0.05）; compared with before treatment， the scores of knee pain， stiffness， joint function， total integral of WOMAC and level of serum IL-1β in the two groups all decreased after 4 weeks of treatment and 2 months after treatment （P<0.01）， and those of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion can alleviate the clinical symptoms of postmenopausal patients with knee osteoarthritis， improve their knee function and reduce the level of serum inflammatory factors， which is worthy of clinical application.

[Key words] Knee-rubbing manipulation Heat-sensitive moxibustion Postmenopausal Knee osteoarthritis Serum IL-1β

First-author’s address： Yongxiu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Yongxiu 330300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.019

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）作為一種膝關節慢性退行性骨關節疾病，主要病理表現以膝關節關節間隙變窄、關節面軟骨退行性改變以及繼發骨贅形成為主，其癥狀主要表現為膝關節畸形、腫脹、疼痛、活動障礙以及關節周圍組織萎縮，嚴重者甚至出現膝關節內外翻畸形等，進而喪失勞動能力，造成慢性殘障，降低生活質量。隨著年齡的增長，該病的發病率逐漸增高[1]，國內初步流行病學調查顯示，膝骨關節炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%[2]，尤以女性絕經后明顯。

“揉髕手法”是廣西中醫藥大學“國醫大師”韋貴康教授所總結，目前已有四十余年的應用經驗和大量的實踐總結，特別是在KOA引起的關節疼痛、僵滯等癥狀的緩解及功能活動改善方面有其獨特的優勢。熱敏灸是江西中醫藥大學首席教授陳日新原創的懸灸熱敏穴位療法，在治療KOA上，熱敏灸通過改善膝關節血液循環，促進炎性組織吸收，阻斷軟骨損傷已經取得很好的療效。上述兩種治療手段均有不用針、無傷害、無痛苦、無副作用及效果顯著等優點，本研究將上述兩種方法相結合，進一步觀察中醫揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后膝骨關節炎患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年7月永修縣中醫院骨傷科收治的60例絕經期1年以上的膝骨關節炎女性患者。診斷標準：參考1995年美國風濕病協會（ARA）提出的骨關節炎診斷分類標準[3]，中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》“骨痹”中的疾病診斷及辨證分型[4]。納入標準：（1）符合上述診斷標準的絕經期1年以上患者;（2）2周內未使用其他藥物及其他療法治療者;（3）患者對本次研究完全了解，愿意配合;（4）能順利完成本治療中各種檢查及治療。排除標準：（1）存在嚴重心腦血管及肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者、惡性腫瘤患者;（2）過敏體質者，尤其表現在膝關節周圍，出現大量皮疹等;（3）合并有骨結核、韌帶斷裂、血管、神經損傷、骨骼及關節內外有感染灶者;（4）有嚴重精神障礙或其他合并疾病可能妨礙本治療順利實施;（5）既往有暈針病史或對艾灸難以耐受者。采用隨機數字表法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。本研究由本院醫學倫理研究委員會審核、討論并通過。患者均知情同意。

1.2 治療方法 對照組采用膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（生產廠家：上海景峰制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000643，規格：2.5 mL︰25 mg）。定位患者患膝的內外膝眼作為常規穿刺點，做好標記，操作前常規消毒鋪巾，嚴格無菌操作，采用5 mL注射器刺入膝關節腔，確認在關節腔內后，隨后推注玻璃酸鈉注射液，注射完畢后，幫助患者行患肢膝關節適度屈伸活動，使藥物均勻布散于關節腔內，頻率：2.5 mL/次，1次/周，持續4周。觀察組采用揉髕手法+熱敏灸聯合治療。（1）揉髕手法。①按捏膝周：患者取仰臥位，放松下肢，醫者位于患肢側，用左手或右手掌根或大魚際部著力，抵住膝關節周圍的髂脛束、內外側副韌帶，沿著纖維走行方向順向推按5、6次，后用按、捏法即醫者雙拇指與其余四指螺紋面著力，沿股四頭肌、股內收肌群及脛骨前肌等肌群提拉推按5、6次，力量以患者耐受為度，切記勿使用暴力。②揉按髕骨：患者患膝伸直，醫生以兩手拇指及食指上下環抱按壓髕骨，后按照順、逆時針推壓揉轉髕骨各10～15次。③牽拉、擴膝：患者取平臥，操作者將一前臂置患肢膝前，另一手握住患肢踝關節處，用力將膝關節極度屈曲，從而將小腿向臀部屈膝加壓，反復實施5、6次。每進行1次治療間隔2 d再行下一次治療，每次10～15 min。（2）熱敏灸治療。患者取仰臥位，下肢放松，暴露患膝，點燃“純艾條”在以體表病位附近的壓痛點、皮下硬結等部位為中心3 cm為半徑的范圍內，距離皮膚2 cm左右施行溫和灸，重點選取膝關節周圍穴位，如血海、梁丘、內外膝眼，還有陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴和阿是穴等穴位，如患者感受到“艾熱”向皮膚深部灌注且有酸麻脹痛等感覺時，即為熱敏腧穴點，著重施灸，時間可相應延長，直至此部位熱感傳消失為一次施灸劑量，每進行1次治療間隔2 d再行下一次治療，30～60 min/次，施灸時間因人而異。上述兩種治療交替進行，持續4周。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）治療效果對比：根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》骨關節炎（骨痹）相關標準進行臨床總療效評價，主要臨床表現積分參考《中藥新藥治療骨性關節炎的臨床研究指導原則》中有關膝骨關節炎臨床癥狀半定量化判定標準[5]。臨床控制為疼痛、腫脹癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95%。顯效為疼痛、腫脹癥狀消失，關節功能基本正常，70%≤積分減少<95%。有效為疼痛、腫脹癥狀基本消除，關節活動輕度受限，30%≤積分減少<70%。無效為疼痛、腫脹癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少<30%，于治療4周后進行對比，總有效率=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）膝骨性關節炎指數對比：選擇西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數可視化評分量表，評估患者膝關節的疼痛、僵硬及關節功能情況，疼痛評分（0～20分）、關節僵硬評分（0～8分）、關節功能評分（0～68分），三個評分項目之和即總積分（0～96分），總積分越高，膝骨關節炎癥的病情越嚴重[6]。在治療前、治療4周后進行測量和評估，并于治療后2個月進行回訪。（3）血清炎癥因子白介素-1β（IL-1β）對比：抽取患者空腹靜脈血5 mL，制備成備檢血清進行測定，采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清IL-1β水平，于治療前、治療4周后分別記錄。

1.4 統計學處理 數據分析使用SPSS 23.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布資料采用秩和檢驗;計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中年齡45～87歲，平均（68.20±10.07）歲;病程2～8年，平均（5.50±1.71）年;病變部位：左側膝12例，右側膝11例，雙膝7例。觀察組年齡45～84歲，平均（66.20±9.59）歲;病程1.5～9年，平均（5.74±2.63）年;病變部位：左側膝11例，右側膝13例，雙膝6例。兩組年齡、病程、病變部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%（字2=4.320，P=0.038），見表1。

2.3 兩組WOMAC骨關節炎指數評分比較 治療前，兩組疼痛、僵硬、關節功能及WOMAC總積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療4周后及治療后2個月，兩組疼痛、關節僵硬、關節功能評分及WOMAC總積分均低于治療前（P<0.01），且觀察均低于同期對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后血清IL-1β水平比較 治療前，兩組血清IL-1β水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組血清IL-1β水平均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

膝關節骨性關節炎在中醫學上屬于“膝痛”“骨痹”“膝痹”的范疇[7]。祖國傳統醫學認為本病病因以肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養為本，同時因人體正虛致風寒濕痰瘀趁勢而入[8]，致經脈痹阻為標，究其病機乃本虛標實之證。中醫學認為“膝為筋之府”，關節以滑利為用，從筋論治膝骨關節炎具有顯著的效果[9]，推拿治療短期內可以促進軟骨修復，減輕癥狀，改善骨骼肌的收縮力[10]，有效緩解骨骼肌肉的疼痛達到治療的目的[11]，故推拿手法是中醫治療KOA的推薦療法[12-13]。

“揉髕手法”為“國醫大師”韋貴康教授所總結，其作為運動類推拿手法具有疏經健骨、通絡化瘀、解痙止痛、松解肌肉、滑利關節之功效[14]，有學者利用揉髕手法對家兔膝骨性關節炎模型的干預，可顯著降低動物模型血清IL-1β等血清炎癥因子的含量，緩解關節軟骨退變[15-16]。

熱敏灸是選擇熱敏的腧穴，施給消敏的灸量進行懸灸，實現經氣傳導，達到氣至病所，顯著提高療效的一種灸療新技術。熱敏灸治療KOA已經在臨床上得到廣泛應用，作為對傳統灸療的傳承和創新，可改善膝關節血液循環、促進炎性物質的吸收，減緩關節軟骨的退變，能減輕KOA患者的疼痛[17]，改善關節功能狀態。通過統計2008-2017年熱敏灸治療KOA臨床研究證實，熱敏灸在治療KOA上對寒濕阻滯及肝腎兩虛型膝骨關節炎治療效果尤為突出[18-19]。

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子;三七，腎氣平均，故真牙生而長極;四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯;五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮;六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。婦女絕經即“女子七七”之時，故絕經后膝骨關節炎患者多有肝腎不足、氣血虧虛，因“肝主筋”“腎主骨”，由此導致易受外邪侵襲，特別是肢體經絡易受風寒濕邪所閉塞，導致筋骨、關節、肌肉疼痛、酸楚、重著、屈伸不利，甚至關節腫大變形。故絕經后膝骨關節炎屬本虛標實之證，以肝腎虧虛、筋骨失養為本，風寒濕痰瘀痹阻經絡為標，證型多以寒濕阻滯、肝腎虧虛為主。本研究符合中醫辨證論治理論，兩種治療方法聯合使用，各取所長，相得益彰，可達事半功倍的治療效果。

本研究結果顯示，揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后KOA在臨床效果和WOMAC骨關節炎指數評分對比上均優于使用玻璃酸鈉注射（P<0.01），同時，通過對比兩組血清IL-1β水平，治療后觀察組IL-1β水平低于對照組（P<0.01），提示觀察組在控制血清炎癥因子上更明顯。文獻[20]證實，IL-1β作為一種重要細胞因子和炎癥介質，廣泛并深度參與了KOA發病的全過程，可直接導致膝關節滑膜炎癥反應和軟骨基質破壞。本研究通過對比兩組臨床療效、WOMAC骨關節炎指數評分以及測定血清炎癥因子水平，提示揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后KOA在臨床效果、癥狀改善以及生化指標變化上均優于使用玻璃酸鈉注射，此外，揉髕手法和熱敏灸等中醫治療手段可降低血清炎癥因子，可能是中醫治療手段在臨床上治療KOA獲效機制之一。

綜上所述，揉髕手法聯合熱敏灸治療絕經后KOA患者，可緩解患者的臨床癥狀，改善患者膝關節功能，降低血清炎癥因子水平，治療方法皆屬于非侵入性操作，較膝關節注射玻璃酸鈉疼痛輕、患者更易接受，且能獲得更好的治療效果，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）