境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者病毒核酸反復陽性超50天1例報告

宋年華　張亮　張晗　姜靖

【摘要】新型冠狀病毒肺炎的全球疫情仍然嚴峻，我國仍面臨境外多渠道持續輸入和局部暴發或疫情重現風險。各地報道新型冠狀病毒肺炎臨床康復者出現反復核酸陽性長達數月現象。該文對一例境外輸入病例進行總結分析，并探討長時期核酸陽性對疫情防控策略的影響及心理干預的意義。

【關鍵詞】境外輸入;新型冠狀病毒肺炎;核酸;反復陽性

中圖分類號：R563.1+9文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.003

Analysis of a case report of repeated positive viral nucleic acid for

more than 50 days in patient with imported COVID-19

SONG Nianhuaa， ZHANG Liangb， ZHANG Hana， JIANG Jinga

（a.Department of Infectious Diseases， b. Department of Neurology， The Affiliated

Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， Shandong， China）

【Abstract】The global epidemic of COVID-19 is still severe， and China still faces? the risk of continuous importation from overseas through multiple channels and local outbreaks or epidemic recurrence. It is reported that clinically recovered COVID-19 patients have been repeatedly positive for nucleic acid for several months. This paper summarizes and analyzes an imported case， and discusses the influence of long-term positive nucleic acid on epidemic prevention and control strategies and the significance of psychological intervention.

【Key words】imported case; COVID-19; nucleic acid; repeated positive

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）全球疫情仍在持續蔓延和惡化。我國專家曾預測，我國仍然面臨境外多渠道持續輸入和局部暴發或疫情重現風險，這與目前國內疫情形勢一致。由于核酸檢測比病毒分離更為敏感，定性或定量的病毒核酸檢測已被廣泛用作傳染性冠狀病毒的潛在標志物[1]，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸陽性為確診的首要標準[2]。在評估病毒傳播的可能性時，應考慮傳染性病毒復制的范圍與長度，反過來，這也決定著傳染病患者的出院和隔離標準[1]。雖然，僅存在SARS-CoV-2核酸并不一定意味著具有傳染性[3]，但基于目前疫情形勢，SARS-CoV-2核酸結果仍然是決定患者出院或隔離的重要依據。本文對一例新冠病毒核酸反復陽性超50天的病例進行總結分析，并探討長時期核酸陽性對疫情防控策略的影響及心理干預的意義。

1臨床資料1.1一般資料患者，女性，廣西籍，長期于菲律賓工作，因“發現新型冠狀病毒核酸檢測陽性”于2021年5月3日23：04入院。患者于2021年4月27日10時到達青島流亭機場，海關入境檢疫采樣后轉至定點隔離酒店實施隔離醫學觀察。2021年5月3日青島市嶗山區疾控中心行鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性。患者有鼻塞、咽痛，無發熱、乏力，無咳嗽、咳痰，無口干，無嗅覺味覺減退或喪失，無流涕，無胸悶、憋氣，無腹痛、腹瀉，無肌肉酸痛。2021年5月3日行胸部CT檢查提示符合右肺下葉炎癥表現。體格檢查 T 35.5 ℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 118/90 mmHg，SpO 99%，神志清，精神可，無呼吸急促，無異常呼吸。心肺聽診不滿意（二級防護狀態下）。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：2021年5月3日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸（嶗山區CDC）：陽性（明德：ORF1ab：24.68，N：20.03）;新型冠狀病毒抗體檢測（嶗山區CDC）：陰性;胸部CT（青島市公共衛生應急備用醫院）：符合右肺下葉炎癥表現。入院診斷：（1）新型冠狀病毒肺炎（普通型）;（2）甲狀腺腫瘤術后。

1.2診療經過入院后予隔離、俯臥位通氣，阿比多爾0.2 g tid、連花清瘟顆粒6 g tid、中藥湯劑水煎劑抗病毒治療。患者癥狀逐漸緩解，2021年5月20日復查胸部CT提示右肺下葉炎癥基本吸收。患者自入院后從2021年5月10日至6月24日查新型冠狀病毒核酸間斷呈陽性。于2021年6月28日、6月29日連續兩次核酸檢測陰性（采樣時間間隔24小時以上），符合解除住院觀察治療標準，于2021年6月30出院，進入集中隔離醫學觀察環節。患者從初次核酸陽性至最后一次核酸陽性時間跨度達53 d（見表1），期間出現核酸結果陰性與陽性的反復。

1.3樣本核酸檢測方法所有樣本均為鼻咽拭子，核酸檢測采用實時熒光定量RT-PCR方法檢測ORF1ab、N基因。嶗山區CDC試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，青島市公衛應急備用醫院（以下簡稱公衛）試劑盒由上海伯杰醫療科技有限公司提供，青島市CDC選用伯杰及圣湘兩種試劑盒，圣湘試劑盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。

1.4實驗室檢查結果患者新型冠狀病毒核酸檢測時間、結果及檢測單位如表1所示，白細胞計數、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數變化如表2所示，新型冠狀病毒 IgM、IgG 抗體檢測結果如表3所示，胸部 CT 檢查時間及表現如圖1 所示。2討論新型冠狀病毒肺炎全球疫情形勢持續嚴峻，我國專家以2020年4～10月的數據為基礎，利用模型預測了我國在2020年11月后，每萬名入境人員，就會有20～40例新冠病毒陽性病例出現。因此，我國仍然面臨境外多渠道持續輸入和局部暴發或疫情重現風險[4]。對COVID-19的認識，我們仍然在不斷探索中。目前，本土及境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者均發現長期存在病毒RNA的現象，新型冠狀病毒肺炎臨床康復者體內的病毒可以攜帶多長的時間、是否具有傳染性仍然是目前所關注的重點問題[5～6]。

與諸多病例報道[6～7]類似，本例輸入性COVID-19患者核酸呈間斷陽性時間長達50余天。出現反復核酸陰性與陽性的原因可能有以下幾個因素：①核酸結果的假陰性。包括核酸檢測試劑盒的敏感性/特異性有限，取樣質量差，拭子中沒有足夠數量的細胞物質[8]。由于SARS-CoV-2傳染性強，在進行標本核酸提取前需進行滅活處理，但是滅活過程可能會造成病毒核酸降解，也會導致檢測結果出現假陰性[9]。熱失活也減少RT-PCR檢測SARS-CoV-2的敏感性[10]。②存在間歇病毒脫落、病毒再激活的情況，表現為排毒間斷期陰性、排毒時陽性[11～12]。③新型冠狀病毒感染者鼻咽部病毒已轉陰，但是肺內仍殘留SARS-CoV-2[6]，相對于上呼吸道標本，SARS-CoV-2 RNA在下呼吸道樣本中持續時間較長[13]。對長時間存在病毒核酸陽性的臨床康復者的管理策略，仍然是目前值得探討的重要問題，這對疫情防控措施有重大影響。

雖然，有研究指出COVID-19臨床康復患者體內持續檢測出新冠病毒核酸與有效感染無關[5]。WHO對于COVID-19臨床康復病人的出院指南中指出，基于RT-PCR的分析不能區分降解的病毒遺傳殘留或活病毒，殘留的病毒顆粒不具有傳染性，對隨后的傳播沒有威脅[1]。在最新的我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》[2]中指出：對于滿足體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉、肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善三條標準的患者，核酸仍持續陽性超過4周者，建議通過抗體檢測、病毒培養分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后，判斷是否出院。我們認為，從理論上講，在不能形成有效傳播的情況下，核酸持續陽性的臨床康復者可以出院。對于這部分“常陽”的臨床康復者可以進行嚴格的居家隔離，采用居家隔離這一防疫措施可以節約大量公共衛生資源。相對于定點醫院隔離病房的醫學隔離狀態，居家隔離對于臨床康復者本人的身心康復更有優勢，當然這也需要考慮到公眾對于這一防疫措施的接納度。對于“恢復期核酸常陽患者是否可以傳播病毒”等問題，尚無明確且公認的回答。從目前各地報道的病例來看，考慮到人口密度和流動、社會互動、公眾心理等多種因素，持續陽性及復陽病例仍是在定點醫院進行醫學隔離狀態。對于“常陽”的臨床康復者的研判及管理仍是目前亟待解決的問題。對于這樣一種新發傳染病，一切都尚需繼續隨訪觀察。

另外，對于持續存在核酸陽性的COVID-19患者的心理狀態也不容忽視。WHO提示新型冠狀病毒核酸陽性但沒有任何癥狀的患者長時期的隔離對其身心健康有負面影響[1]。患者的情緒變化會影響軀體疾病的治療和預后[14]。對于臨床康復者的長時期隔離狀態中，藥物干預等診療行為結束，我們也應該側重心理干預，健康宣教、咨詢答疑、減壓指導和具有人文精神和心理健康援助內涵的日常醫患溝通可以成為醫護人員的工作重點。

參考文獻

[1] BADU K，OYEBOLA K，ZAHOULI J Z B，et al.SARS-CoV-2 viral shedding and transmission dynamics：implications of WHO COVID-19 discharge guidelines[J].Front Med （Lausanne），2021，8：648660.

[2] 中華人民共和國國家衛生健康委員會.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）[J].中華臨床感染病雜志，2021，14（2）：81-88.

[3] ATKINSON B，PETERSEN E.SARS-CoV-2 shedding and infectivity[J].Lancet，2020，395（10233）：1339-1340.

[4] 郭德銀，江佳富，宋宏彬，等.2020—2021年度新型冠狀病毒肺炎疫情發展趨勢分析與應對[J].疾病監測，2020，35（12）：1068-1072.

[5] HONG K，CAO W，LIU Z Y，et al.Prolonged presence of viral nucleic acid in clinically recovered COVID-19 patients was not associated with effective infectiousness[J].Emerg Microbes Infect，2020，9（1）：2315-2321.

[6] 孔祥亙，布學慧，王彬，等.新型冠狀病毒病患者病毒核酸反復陽性超60天2例報告[J].山東大學學報（醫學版），2020，58（10）：117-119.

[7] 余輝，劉積鋒，鐘蔚，等.境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者病毒核酸反復陽性超30天一例報告[J].右江醫學，2021，49（5）：378-381.

[8] DAO T L，HOANG V T，GAUTRET P.Recurrence of SARS-CoV-2 viral RNA in recovered COVID-19 patients：a narrative review[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2021，40（1）：13-25.

[9] 劉潔，趙劍虹，高艷，等.加溫滅活對SARS-CoV-2咽拭子樣本核酸檢測結果的影響[J].檢驗醫學，2020，35（5）：405-408.

[10] PAN Y，LONG L Y，ZHANG D T，et al.Potential false-negative nucleic acid testing results for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 from thermal inactivation of samples with low viral loads[J].Clin Chem，2020，66（6）：794-801.

[11] GAO Z R，XU Y H，GUO Y，et al.A systematic review of re-detectable positive virus nucleic acid among COVID-19 patients in recovery phase[J].Infect Genet Evol，2020，85：104494.

[12] WANG G，YU N，XIAO W M，et al.Consecutive false-negative rRT-PCR test results for SARS-CoV-2 in patients after clinical recovery from COVID-19[J].J Med Virol，2020，92（11）：2887-2890.

[13] LIU W D，CHANG S Y，WANG J T，et al.Prolonged virus shedding even after seroconversion in a patient with COVID-19[J].J Infect，2020，81（2）：318-356.

[14] 琚明亮，徐慶年，龍彬，等.新型冠狀病毒肺炎患者急性應激障礙精神科藥物干預2例報告[J].中國神經精神疾病雜志，2020，46（2）：65-69.