以DRGs分組為導向產科疾病與手術填寫缺陷分析

朱麗，張旭

（上饒市人民醫院病案統計科，上饒 334000）

疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRGs），主要特點是以病例的診斷和操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨疾病，將臨床過程相近、費用相似的病例分到同一個組（DRG）中[1]。相較于其他管理理念，DRGs是一種綜合體系，把醫療消耗作為診療過程中關注的熱點[2]。

疾病診斷相關分組的基礎是住院病案首頁數據，其質量的好壞直接影響DRGs入組結果[3-4]。現階段，病案首頁填寫質量參差不齊，尤其是診斷編碼的填寫仍然存在較多的問題，如主要診斷選擇錯誤、合并編碼未被正確使用、其他診斷（附加編碼）漏填、手術操作漏填和錯填等。為解決此類問題，可借助DRGs分組系統[4]，發現問題、分析問題、解決問題，從而提高病案編碼準確率，提高病案管理水平。

1 資料與方法

江西省某三甲醫院，將2020年12月份產科257份出院病案首頁數據上傳至省DRGs平臺，由平臺進行分組，病案統計科工作人員對DRGs平臺反饋的分組信息進行查看，同時對257份病歷進行詳細閱讀、分析，以DRGs分組為導向，發現病案首頁疾病、手術/操作填寫的缺陷，對缺陷問題進行具體分析、匯總統計，進而繪制表格。

2 結果

某院產科257份出院病案，成功入組256份，有1份未能成功入組。在256份成功入組病歷中，組數23組，總權重為203.08，CMI值為0.79，分組錯誤病案有18份。將18份病案問題總結歸納為4類，見表1。

表1 錯誤分組病案分類統計表

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 缺少分娩結局 病案1、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18錯誤分組原因均為缺少分娩結局編碼，實際核查紙質病歷與病案錄入系統記錄發現，疾病診斷中均存在分娩結局編碼，反復對比之后，發現紙質病歷疾病診斷排序未按照編碼相關知識進行排序，導致編碼錄入人員在錄入病歷時需要修改疾病診斷，進而導致數據抓取漏項。

3.1.2 手術/操作選擇錯誤 病案2、4錯誤分組原因是手術/操作選擇錯誤，錯誤選擇未特指類型手術編碼，使用74.9900其他剖宮產，ICD-9-CM-3中74.9未特指類型的剖宮產。

病案5錯誤分組原因是手術/操作選擇錯誤，產婦由于分娩導致會陰裂傷，進行縫合手術，錯誤選擇71.7102會陰裂傷縫合術，實際應該選擇75.6902近期產科會陰裂傷修補術。

3.1.3 主要診斷選擇錯誤 病案6、7分組錯誤原因是主要診斷選擇錯誤，患者因為胎兒畸形入院引產，錯誤將O35.800x003胎兒畸形作為主要診斷，實際應該選擇O04._醫療性流產作為主要診斷。

3.1.4 手術/操作漏填 病案3錯誤原因是手術/操作漏填，患者手術記錄中名稱書寫為“腹腔鏡下探查術+雙側輸卵管切除術+闌尾切除術”，研讀手術記錄詳細過程，并與責任醫師溝通后，實際手術記錄名稱應該是“腹腔鏡下卵巢囊腫切除術+闌尾切除術+雙側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術”，首頁中漏填“65.2500x002腹腔鏡下卵巢病損切除術”和“54.5100x009腹腔鏡下盆腔粘連松解術”。

具體每份病案導致錯誤分組的問題以及經過修改后，正確分組情況見表2。

表2 錯誤分組病案錯誤原因及修正分組匯總表

3.2整改措施

3.2.1臨床醫生 臨床醫師編碼錯誤的根本原因在于對病案首頁填寫不夠重視，未能充分認識到首頁填寫的重要性，再加上對主要診斷編碼及手術操作編碼的選擇原則不夠熟悉，導致首頁編碼準確率的降低。

臨床醫師既是病案首頁填寫的第一人，同時也是最重要的一人[5]。因此，一方面，加強對臨床醫生相關編碼以及DRGs基礎知識的培訓，使臨床醫師具有正確選擇主要診斷的能力；另一方面，需要提高臨床醫生對于首頁填寫的重視程度，使臨床醫師充分認識到首頁填寫工作的重要性，例如制定一定的獎懲措施等[6]。

3.2.2編碼人員 編碼員需要不斷的完善自身的理論體系，不斷提高工作技能水平，熟練掌握編碼規則以及DRGs分組規則，從而才能在實施DRG的進程中選擇正確的疾病診斷。

編碼員是首頁疾病編碼的質量把關人員，需要對病案首頁質量做出保障。以良好的態度處理好與病案相關的每一項事情，加強自身的職業素質和修養，豐富學識，既要堅持原則，又要有靈活的頭腦[7]。因此，一方面，要加強自身專業編碼水平、DRGs相關知識的學習，同時也需要掌握必要的臨床知識，以便更好的開展工作。工作中需多翻編碼工具書，不僅依靠計算機編碼[8]；通讀整份病歷，不僅依靠首頁進行編碼；多層體系，層層把關，不單依靠一個人編碼；另一方面，加強與臨床醫師的溝通，多多請教臨床相關知識，養成良好的溝通習慣。

3.2.3職能部門 病案首頁的填寫不僅僅是編碼員的工作，涉及到臨床醫師、編碼員、信息人員等多個職能部門[9]。首先，臨床醫師需要根據患者實際的住院經過及診斷治療做到正確填寫，然后編碼人員需要閱讀病歷，依靠自己的專業能力做好病案的翻譯者，正確給予疾病和手術操作編碼，最后，由信息工作人員完成數據庫、編碼映射、接口對接等專業工作上傳病案首頁信息。因此，醫院需要加強三個部門的溝通，做到協調有序，各司其職。

DRGs分組系統作為管理工具能反映醫院病案首頁編碼問題,應加強臨床醫師、病案人員病案首頁編碼知識培訓等管理手段,對提高病案首頁數據質量有著重要意義[10-12]。

DRGs也是一個重要的工具，醫院利用DRGs入組信息發現病案首頁中存在的疾病編碼填寫問題，通過不斷的改進，保證首頁數據填寫正確性的同時，不斷促成病案入組率的穩步提高。此外，DRGs也可用于醫療專科評價以及醫師分析，有效促進醫院精細化管理[13-15]。