急診監護室危重癥患者發生譫妄的相關因素分析

倪花 周水鑫 丁俊華 吉云蘭

譫妄是一種急性腦病綜合征，主要臨床表現為意識障礙、注意力難以集中、行為無章等[1]，患者通常發病較急，病情易出現波動，且此類疾病在重癥監護室內危重癥患者中的發生率較高[2]。危重癥患者若出現譫妄則可極大增加并發癥的發生率，增加住院治療時間及相關費用[3-4]。目前，更多重癥專家及學者對重癥監護室危重癥患者發生譫妄的危險因素提高了重視度[5]。本研究探討急診監護室收治的危重癥患者發生譫妄的危險因素，為臨床工作中預防此類疾病提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取我院2019年5月—2021年5月急診監護室收治的危重癥患者354例為調查對象，其中男185例，女169例；年齡22～81歲，平均年齡62.61±7.93歲。納入條件：年齡≥18歲；意識清晰；學歷為小學以上；患者及其家屬均知情同意。排除條件：預計生存時間＜24 h；RASS鎮靜程度評估表評分≤-4分；存在精神疾病；合并嚴重視覺、聽覺功能障礙；合并智力障礙；合并嚴重腦血管疾病。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 調查內容

（1）一般資料：采用自行設計的問卷收集患者一般資料，包括性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、原發疾病、既往基礎疾病、是否存在發熱、嚴重水電解質紊亂、低血壓/休克、長期飲酒、呼吸衰竭、有創操作、機械通氣及腎替代治療等情況。

（2）譫妄：采用ICU患者意識模糊評估單（CAM-ICU）[6]評估患者譫妄發生情況，主要從意識狀態的急性改變或反復波動、注意力缺損、思維紊亂和意識清晰度改變進行評估，其靈敏度為95%～100%，特異度為89%～93%，評定者間信度為0.79～0.96。本研究共165例發生譫妄，設為譫妄組。

1.3 調查方法

研究小組主要包括1名副主任醫師、2名主管護師、1名副主任護師，均參加了譫妄相關專業知識的培訓，主要學習譫妄的概念、CAM-ICU量表的評估方法，并指導調查人員采用統一指導語言進行評估。由副主任醫師與主管護師每日上午8:30—10:30應用CAM-ICU進行評估。研究組成員負責記錄一般資料，所有收集到的相關資料均妥善整理與保存，錄入數據由雙人核對，確保數據準確、完整，避免數據誤錄。本次研究共評估361例患者，排除無法評估患者，最終納入354例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；多因素分析采用 Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急診監護室危重癥患者發生譫妄的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、嚴重水電解質紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機械通氣是急診監護室危重癥患者發生譫妄的影響因素（P＜0.05），見表 1。

表1 急診監護室危重癥患者發生譫妄的單因素分析

2.2 急診監護室危重癥患者發生譫妄的多因素Logistic回歸分析

將是否發生ICU譫妄為因變量，將年齡、APACHE Ⅱ評分、嚴重水電解質紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機械通氣為自變量，進行多因素Logistic回歸分析變量賦值情況見表2。結果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、機械通氣、呼吸衰竭是急診監護室危重癥患者發生譫妄的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 急診監護室危重癥患者發生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

譫妄為一種具有波動性、可逆性的中樞神經系統功能紊亂綜合征[7]。急診重癥監護室內發生譫妄的概率較高，其原因不僅與科室環境、相關管理制度相關，并且與患者病情危重、心理壓力巨大等因素有關[8]。急診監護室危重癥患者發生譫妄的因素主要包括疾病因素、個體因素、環境因素及藥物因素[9]，但因為環境及藥物因素的干擾項較多，因此本研究僅對患者個體因素及疾病因素實施分析。

本研究結果中，354例急診監護室危重癥患者發生譫妄165例，發生率為46.61%。單因素分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、嚴重水電解質紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機械通氣是急診監護室危重癥患者發生譫妄的相關影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、機械通氣、呼吸衰竭是急診監護室危重癥患者發生譫妄的影響因素。分析原因：①年齡。隨著患者年齡不斷增長，其基礎疾病明顯增多，自身神經系統功能也出現顯著衰退，因而發生譫妄的概率較高。此外，也因為老年人神經細胞凋亡明顯增加，腦組織發生退行性改變，中樞神經遞質乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸含量明顯下降等因素相關[10-11]。②呼吸衰竭、機械通氣。患者由于需要實施氣管插管及氣管切開行呼吸機輔助呼吸，因此易使患者產生憂郁、孤獨、厭世等不良心理情緒，同時ICU實施全封閉管理，不允許患者家屬陪護，ICU內治療儀器多，產生噪聲大，患者身上留置各種導管，大部分患者雙手處于被約束狀態，所以更增加了不良情緒的嚴重度[13]。此外，氣管插管會使患者產生強烈不適感，從而增加應激反應，最終可誘發譫妄。③APACHEⅡ評分。APACHE Ⅱ評分是評估患者病情嚴重程度的重要指標，患者病情越嚴重，其心理、生理受到的損害越大，從而使其意識狀態及認知等產生較大波動，最終引發譫妄[13-14]。此外，由于患者疾病本身作為一種應激反應，其可造成患者腎上腺素及去甲腎上腺素水平明顯升高，致使其中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿失衡，降低乙酰膽堿水平，最終造成譫妄。

通過分析發生譫妄的影響因素總結以下針對性措施：①控制譫妄發生影響因素。干預人員提高對譫妄高危人群的關注度，并盡早給予患者相關認知干預[15]。每日對老年患者實施人物、時間等定向問答，從而使其逐漸適應周圍環境；此外密切觀察慢性阻塞性肺疾病、肝功能異常者的各項化驗結果及意識狀況；對需使用鎮靜藥物者密切關注其用藥后反應[16]。②預防并發癥。臨床合理使用鎮靜藥物，且從最小劑量開始，根據其病情盡快停用鎮靜藥，同時盡可能避免應用副作用較大的抗生素；對已出現譫妄癥狀者給予必要性保護措施以盡可能避免其自我損傷、跌倒等情況出現[17-18]。③加強與患者交流。患者對疾病、治療及相關器械陌生，且其家屬也同樣存在恐懼等不良情緒，因此干預人員應盡早采取多種方式與患者及其家屬溝通，對氣管插管者使用肢體動作、文字及圖片等方式進行交流。同時根據患者情況增加家屬探視時間，盡可能讓患者保持健康心態。④改善診療環境。室內確保合適濕度及溫度，并掛上鐘表，在白天可播放舒緩、柔和的音樂以消除患者不良心理情緒，23:00后盡可能減少噪聲,保持相對安靜環境，保證患者休息[19]。

綜上所述，急診監護室危重癥患者發生譫妄的影響因素主要為年齡、APACHE Ⅱ評分、機械通氣、呼吸衰竭，臨床應盡早預防并采取相應處理措施，改善患者預后。