多模態監測在重型顱腦損傷患者中的應用進展

李晴 鐘興明 沈麗娟

重型顱腦損傷作為神經外科常見的嚴重問題之一，具有預后差、病死率高、致殘率高的特點。顱腦損傷下，神經細胞受損加上缺血缺氧造成損傷部位水腫、顱內壓增高和腦灌注壓下降，導致繼發性腦損傷[1]。繼發性腦損傷的發生發展依賴于對全身和腦部參數的監測。與傳統監測手段相比，多模態監測可以實時、連續地進行監測并為臨床治療提供詳細精確的數據。多模態監測（multimodality monitoring，MMM）指的是應用當前最先進的技術對大腦病理生理變化進行實時監測并評估大腦功能方法的總稱。通常包括顱內壓監測技術、腦組織氧監測、腦氧代謝監測、腦電監測、腦血流監測等。本文簡要綜述現今用于重型顱腦損傷患者的多模態監測技術和相關護理措施，展望未來重癥護理發展模式。

1 多模態監測技術介紹

1.1 顱內壓（ICP）監測

顱內壓又稱腦壓，是顱腔內容物(腦組織、腦脊液、血液)對顱壁產生的壓力。ICP升高是導致重型顱腦損傷患者病情惡化、預后不良，甚至死亡的重要原因之一[2]。而ICP升高的臨床癥狀，如頭痛、意識水平改變和嘔吐，具有非特異性，不能及時反映顱腦損傷，需要借助影像學數據來輔助臨床診斷和治療。因此，對于顱腦損傷急性期的患者來說，早期進行ICP監測，有助于掌握顱腦病理生理改變情況，以指導臨床治療，提高治療效果和判斷預后，降低病死率[3]。目前ICP監測可以分為無創監測及有創監測兩大類。

1.1.1 無創ICP監測 無創ICP監測的方法有很多種，如前囟測壓法(AFP)、視神經鞘直徑(ONSD)、經顱多普勒超聲（TCD）、生物電阻抗法（BIA）、閃光視覺誘發電位檢測法（f-VEP）、鼓膜移位測試法（TMD）。有創ICP監測是顱內壓監測公認的“金標準”，在滿足臨床適應證時應該進行，然而，該過程是侵入性的并且有出血、感染、導管堵塞的風險，因此，無創顱內壓監測在危重患者中具有重要的價值。Robba等[4]的研究評估了有創 ICP 監測和無創ICP監測所得數值的一致性，發現與TCD相比，ONSD在監測 ICP 方面表現出了較好的準確性。因為視神經被腦脊液包圍，腦脊液與大腦的心室系統相連。由硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜組成的視神經鞘與蛛網膜下腔的少量腦脊液交界。所以ICP升高時，腦脊液通過視神經鞘進入視神經蛛網膜下腔，導致視神經鞘膨脹，以球后3 mm處擴張最明顯[5]。測量時，患者取仰臥位，頭部和上半身抬高20°～30°，避免對眼部施加壓力。囑患者在閉眼時向前看，將涂有凝膠的高頻超聲探頭輕置于患者閉合的眼瞼上。在球后3 mm擴張最明顯處測量，每只眼睛都要測量矢狀面和橫斷面，取平均值以減少誤差。在數據記錄前囑患者保持該姿勢1 min。ONSD超聲檢查作為一種操作簡單、可重復性強的床旁ICP監測技術，具有無創、安全、低成本、數據易獲取的特點，現在已成為臨床超聲的熱點，大大減輕了患者的痛苦和醫療成本。但其測量結果的準確性和穩定性仍需大量臨床數據檢驗。

1.1.2 有創ICP監測 有創ICP監測包括腰椎穿刺、腦室外引流（EVD）、硬膜外或硬膜下監測、腦實質內監測、蛛網膜下腔監測、神經內鏡監測、有創腦電阻抗監測（CEI）等。在當今技術下，EVD是監測ICP比較準確、可靠方法[6]。通常采用側腦室前角穿刺法，將含有光導纖維探頭的硅膠導管或壓力傳感器探頭置入側腦室內，導管另一端連接顱內壓檢測儀，將導管感應到的壓力信號轉換成電信號，監測顱內壓變化。腦室內顱內壓監測的同時開放腦脊液引流可以簡單而有效降低顱內壓[7]。調查顯示[8]，重型顱腦損傷患者入院72 h內進行ICP監測有利于降低住院病死率、降低腦水腫和腦室出血的風險。腦室外引流監測ICP具有高度的準確性，是ICP監測的“金標準”。但它屬于侵入性操作，穿刺不僅給患者帶來了不適的體驗，也增加了出血、感染的風險。近年來，諸多學者從各個方面探求腦室外引流并發癥的影響因素，以期進一步了解重型顱腦損傷的預后，降低腦室外引流對患者的損傷。Gu等[9]的研究顯示，重型顱腦損傷患者EVD脫機試驗期間 ICP 的異常升高，可能與身體的損傷后失調，以及失去外部引流通路后顱腔內容物的釋放受阻有關，ICP的異常升高導致了不利的結果。因此，臨床醫生有望通過EVD撤機期間ICP的參數預測重型顱腦損傷患者的預后。對于護理人員來說，應確保EVD監測系統的正確歸零、妥善放置、無菌和完整性。在腦脊液采樣過程中嚴格無菌操作，減少醫源性感染。

1.2 腦血流（CBF）監測

正常情況下，人的大腦重量僅占體質量的2%～3%，而需要消耗20% 的可用氧氣。大腦的正常功能嚴重依賴于代謝需求、氧氣交換以及一些營養物質的輸送和細胞代謝廢物的排出，兩者之間的配合需要腦血流量的持續調節。腦的高代謝率和有限的能量儲存，凸顯了CBF對于輸送營養物質以及排出代謝廢物的重要性[10]。因此，充足、穩定的腦血流供給對保障腦組織的正常功能極其重要。而顱腦損傷時顱內壓力增高，顱內壓持續升高會導致腦血流量減少，腦組織缺氧，甚至移位形成腦疝，患者出現昏迷，意識障礙，甚至死亡。長期的腦灌注量不足會對大腦產生不可逆的損傷。在對重型顱腦損傷患者進行的多模態監測中，經顱多普勒超聲（TCD）提供了一種非侵入性、便攜和無輻射的方法來評估腦循環。TCD是一種床旁檢查，1982年由挪威學者首先建立了診斷方法，于1988年引入我國。其以顱骨自然薄弱處為檢查聲窗，借助超聲多普勒效應，使超聲聲束穿透顱骨自然薄弱部位，掃描顱內血管，通過對顱內血管的頻譜分析獲得血管的血流動力學參數，以監測顱內主要血管血液循環狀態的改變[11]。腦血流量監測能夠直接監測顱腦損傷患者局部腦灌注量的改變，也能間接了解顱內壓變化，以便及時對患者病情變化做出反應。此外，Jin等[12]研究發現，TCD可以預測重型顱腦損傷患者的預后，通過ICP監測和TCD的聯合應用，可以對一些患者進行微創治療。這與去骨瓣減壓術相比，顯著降低了醫療成本和對患者身體的損傷，而對患者住院時間和并發癥發生率的影響還有待進一步驗證。若護理人員能熟練掌握TCD的內容，便能夠早期對顱內情況做出判斷，提出預見性護理措施，促進患者預后。

1.3 腦組織氧代謝監測

高耗氧量加上有限的儲能使得大腦對于缺氧十分敏感，缺血、缺氧超過5 min，腦組織會產生不可逆的損傷。而重型顱腦損傷患者往往存在不同程度的腦血管病理性改變引起腦組織氧代謝異常，最終造成顱腦創傷后繼發性損傷。因此，監測腦氧代謝能夠預防繼發性損傷、改善顱腦損傷患者預后。腦氧代謝監測的主要方法包括頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、近紅外光譜儀（NIRS）、腦組織氧分壓（PbtO2）。SjvO2通過頸內靜脈穿刺，將光纖導管尖端置于乳突水平C1下緣，通過光纖中的光電傳感器來監測全腦血氧飽和度。SjvO2是對ICP和腦灌注壓的補充，適用于早期重型顱腦損傷患者，有利于早期識別腦缺血、缺氧，改善預后[13]。然而，SjvO2為侵入性操作，有一定的出血和感染風險，另外，由于SjvO2監測全腦的血氧飽和度，而左頸靜脈和右頸靜脈都不能精確的代表腦靜脈，因此雙側SjvO2的監測值存在差異。與NIRS的無創性監測相比，PbtO2作為最直接的有創腦氧監測技術，通過放置在腦內的細探頭直接測量腦氧分壓。PbtO2不等于外周血氧飽和度，實際上是腦動靜脈氧分壓差、CBF和組織氧的結合[14]，能夠直接反映腦組織氧合狀態。目前重度顱腦損傷治療指南建議維持PbtO2在 15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[15]。重型顱腦損傷患者缺氧程度和持續時間與預后有很大關系，PbtO2通過置入腦組織內的傳感器，可以監測大腦組織的局部供氧狀態，及時反映腦組織缺氧情況，改善神經功能預后。Komisarow等[16]等在對重型顱腦損傷患者的回顧性隊列研究發現， PbtO2監測與住院死亡率降低、住院時間延長和 ARDS 風險相關。這為更好照護重型顱腦損傷患者提供進一步指導。此外，Hoffman等[17]的研究發現，PbtO2監測與ICP監測結合使用能夠降低重型顱腦損傷患者的住院病死率。NIRS作為迄今為止唯一可用的非侵入性床邊腦血氧飽和度監測技術，近年越來越多的應用于臨床。但對重型顱腦損傷患者來說，很難對大腦血流動力學進行連續性和非侵入性的監測[18]。

1.4 腦電生理監測

1.4.1 腦電圖 入住ICU的重型顱腦損傷患者中有14%～61%會出現癲癇發作或周期性發作[19]。腦電圖可以深度了解大腦功能狀態，常用來監測重癥昏迷患者非驚厥性癲癇發作。腦電圖（EEG）是通過在患者頭皮上放置電極，利用電極將腦細胞群的自發性、節律性電活動放大并記錄而獲得的圖形，是對神經元的直接測量[20]。EEG的改變早于臨床的病情變化，能夠反映意識覺醒水平的變化和腦功能損傷程度，對于昏迷的患者EEG 監測應該持續24～48 h。此外，持續性EEG監測有利于指導藥物治療[21]，對判斷顱腦損傷患者的預后也有一定價值[22]。標準EEG圖形復雜，準確解讀有一定的難度。定量腦電圖(qEEG)通過對原始EEG頻率和幅度進行分析和計算得到振幅整合腦電圖（aEEG），aEEG振幅直接反映腦損傷的嚴重程度，腦缺氧時aEEG幅度明顯下降，根據aEEG幅度上下界的平均值將aEEG的趨勢分為3個等級。等級越高，損傷越嚴重，患者醒來的可能性越小[23]。EEG具有安全性高、易于放置的特點，但周圍其他儀器的干擾、電極片與患者頭皮的不充分接觸以及使用電極片的數量都會影響其測量結果的準確性。EEG波形復雜，但對顱腦損傷患者至關重要，護理人員應加強培訓腦電生理方面知識，做到早期識別異常腦電，及時給予干預。

1.4.2 腦誘發電位 誘發電位在重癥醫學中具有輔助診斷和判斷預后的作用[24]，是神經系統在受到體內外的特異性刺激（電、光、聲刺激）時產生的一種局部電位變化。分為視覺誘發電位（VEP）、運動誘發電位（MEP）、聽覺誘發電位（BAEP）、軀體感覺誘發電位（SSEP）。其中MEP、SSEP可在短期內評估預后，有助于制訂治療計劃并實施[25]。一項對43例重度腦損傷患者的前瞻性研究表明，高振幅的短潛伏期軀體感覺誘發電位（SLSEP）和腦電反應性（EEG-R）的存在是重型顱腦損傷患者預后良好的預測指標[26]。腦誘發電位監測為非侵入性且結果易獲得，但顱腦損傷病理復雜，結論需結合其他監測儀器結果謹慎判定。

1.5 腦溫監測

顱腦損傷患者在傷后通常會出現腦溫升高，當溫度＞38℃時，常伴有ICP升高，腦溫升高是繼發性腦組織損傷的誘因之一[27]。研究顯示，低溫對神經有一定的保護作用[28]。此外，在標準治療的基礎上對顱腦損傷患者應用局部亞低溫輔助治療可改善患者腦血流量指標，降低顱內壓[29]。溫度過高或過低都會對機體產生不利的影響，目標溫度管理（TTM）期間監測腦溫是必要的，將腦溫探頭放于腦室中，連接半導體溫度顯示裝置監測腦溫變化。TTM是用藥物或物理的方法快速將核心溫度降至目標水平，以達到降低ICP、保護神經的目的。降溫方法：先用冬眠藥物降溫，患者進入冬眠狀態后，再用物理降溫，使肛溫逐漸降至33～35℃。復溫時先停物理降溫，采用自然復溫法逐漸升溫。腦溫監測能更精確地控制亞低溫的過程，防止溫度忽高忽低及復溫過快現象。

2 多模態監測技術相關護理

2.1 體位與顱內壓的關系

一項體位與顱內壓順應性關系的橫斷面研究顯示，坐位和直立位時的ICP低于仰臥位[30]。抬高床頭是顱腦損傷合并顱內高壓患者護理中的常規護理程序，目的是通過無創性物理干預促進顱內靜脈回流、增加腦脊液（CSF）引流以降低ICP。研究顯示[31]，當床頭抬高30°時ICP降低，腦灌注壓(CPP)明顯升高。監測過程中如果發現ICP逐漸升高，患者出現呼吸困難伴血氧飽和度（SpO2）下降而意識瞳孔無明顯改變時，應考慮發生呼吸道阻塞，要及時處理。監測期間盡量使患者保持安靜，避免躁動引起ICP升高。確保有效供氧，一般供氧濃度在30%～50%，保持血氧飽和度＞97%。

2.2 腦溫監測護理

腦溫監測聯合亞低溫治療期間需嚴密監測腦溫變化，防止溫度變化過快。低溫狀態下皮膚血液循環緩慢，抵抗力下降容易發生壓力性損傷和凍傷，因此皮膚脂肪薄弱和骨隆突處需加棉墊保護，物理降溫時使用的冰袋或冰毯不可直接接觸患者皮膚，需以毛巾或紗布包裹，必要時可加蓋棉被。

2.3 腦電圖監測護理

監測前對監測裝置進行性能檢查，確保EEG監測裝置正常，監測時囑患者取坐位或臥位，將電極帽妥善固定在頭部特定位置，防止脫落、打折。監測過程中嚴密觀察患者神志和生命體征變化，出現不適表現立即停止操作，監測結果應結合腦電圖波形綜合判斷。行持續性腦電圖監測時電極片定時更換，關注粘貼電極片處皮膚狀況，若有過敏現象，遵醫囑給予對癥處理。

2.4 管道護理

保持管路通暢，導管的最佳位置對監測結果的準確性十分重要，導管放置妥當后應該妥善固定，以減少脫位或移位的機會，提高監測結果的準確性。置管時預留出足夠的長度便于患者翻身、更換體位、接受治療。線路擺放根據各檢測儀器線路的走向順勢放置，保持各線路無打折扭曲，明確標識；電源連接處妥善固定，防止脫落。翻身拍背時，用手輕托固定患者頭部，以保證頭部與監護探頭之間不會產生移位。

2.5 并發癥的觀察與護理

2.5.1 感染 感染是所有監測最常見的并發癥。監測時間越長，感染的概率就越大，嚴重者可發生腦膜炎、腦膿腫，引起繼發性腦損傷，影響患者預后。要求護理人員在進行換藥等操作過程中嚴格執行無菌操作規程，管道接頭每日消毒后用無菌紗布包裹固定。通過對相關護理人員進行有關感染控制的培訓，減少腦脊液的采樣次數以及剃去毛發等措施可以減少感染發生率[32]。

2.5.2 出血 常見于有創的多模態監測技術，如腦氧監測和顱內壓監測，出血過多會導致大腦不可逆的損傷。出血的發生與血小板水平有關，常規應用抗凝藥物時要平衡出血和下肢深靜脈血栓的風險。關注患者凝血功能，定期行血常規檢查。囑進行有創監測的患者不可隨意變換體位，以免牽拉導線引起出血。躁動患者必要時遵醫囑使用約束帶或鎮靜劑。

2.6 基礎護理

保持床單位清潔、干燥、平整、透氣，污染時及時更換；患者每2 h更換移位，使用甘油按摩受壓部位，骨隆突處墊軟毛巾或海綿，減少這些部位的摩擦，防止發生壓力性損傷。對于顱腦損傷不能經口進食的患者，需要早期盡快行腸內營養，保證足夠的營養攝入以優化全身免疫和器官功能，促進神經元修復和疾病恢復[33]。顱腦損傷患者由于長期臥床，容易發生下肢深靜脈血栓（DVT）。在護理過程中要定時更換體位，協助患者進行下肢關節的主動或被動運動。

3 小結

重型顱腦損傷的病理復雜，沒有任何單一的設備能夠精準監測顱腦損傷的各項指標，而且患者病情變化快，更需要全面監測以便及時發現病情變化并積極采取有效措施。因此，重癥患者病情監測進入多模態監測時代是必然。多模態監測模式結合了顱內壓監測、腦組織氧分壓監測、腦血流量監測、腦電生理監測、腦溫監測等，能夠從多方面、多層次監測顱腦功能狀態，反映顱腦病理生理變化，從而準確制訂治療方案、評估治療效果、改善疾病預后。顱內壓監測不僅可以反映疾病的嚴重性，也有助于指導治療和判斷預后。腦組織氧分壓是一種安全、可靠的監測手段，能實時、連續、動態、準確地反映腦組織的氧供情況，判斷缺氧程度，對重型腦損傷患者預后的判斷有較大意義。腦電圖監測應用于神經重癥有助于識別非驚厥性癇病發作（NCS）和非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE），減少癇性發作所致腦損傷。顱腦損傷監護技術已經進入多模態監測時代，而對應的護理仍是以基礎護理為主，缺少針對性的護理措施。

綜上所述，隨著技術的進步，醫療器械的精進使得重型顱腦損傷患者各項指標的監測更加精確，多模態監測下，各儀器的聯合使用使得醫師對病情的判斷也愈發完善。這對護理模式提出了更高的要求，護理不能僅停留在以對癥護理為主的基礎護理上，也要能在多學科團隊治療的基礎上，提出相應的精準護理模式。