骨科住院患者預防下肢深靜脈血栓護理質量指標體系的構建

寧艷婷 劉富德 丁俊琴 耿倩 鹿青 于靜靜 陳彩真 李天華

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）兩種病癥,是全球性的醫療保障問題。VTE在圍手術期很常見[1]，外科手術會增加患者VTE的風險[2]，臨床中骨科大手術是VTE的極高危因素，而VTE的發生是可預防的[3]，自2009版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推廣以來，膝關節置換、髖關節置換等骨科大手術術后VTE發生率降低顯著[4-5]。護士處于VTE預防的第一線，通過在VTE識別和風險評估、及時應用預防方法、為VTE患者提供重要的教育和心理支持等措施，這些熟練的護理干預可以挽救生命[6]。目前，血栓的相關研究主要集中于醫療方面，雖然我國護理人員對VTE的防治工作充滿熱情，但臨床護理人員對VTE相關知識缺乏，對患者的VTE風險因素、癥狀、體征等的識別、鑒別能力有限，對于實施VTE預防措施的能力有待提高[7]。科學、客觀的護理質量指標體系是促進臨床質量提升以及評價護理質量的重要工具，質性和量性相結合的方法使護理質量指標的構建具有較高的科學性和實用性，具有推廣意義[8]。本研究在最新文獻研究和《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與建議》的基礎，利用德爾菲法進行專家函詢，在兼顧質性和量性相結合的條件下，最終完成骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標的建立，并采用G1分析法確定各級指標權重，旨在為臨床評價、改進深靜脈血栓護理質量提供參考依據。

1 研究方法

1.1 文獻系統回顧

1.1.1 文獻檢索策略 中文檢索詞為“骨科/骨外科”“深靜脈血栓/靜脈血栓”“德爾菲法/Delphi法/專家函詢法”“預防/評估/治療/管理/護理”“指標”“護理質量評價”，計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）（1994—2014）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）（1978—2014）、中文科技期刊數據庫（維普）等中文數據庫。英文檢索檢索詞為“Orthopedics/orthopedic surgery”“prophylaxis/prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”“deep venous thrombosis/ deep vein thrombosis/thromboembolism”等，計算機檢索PubMed、MEDLINE(1966—2014 )、Joanna Briggs循證衛生保健國際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、Embase(1989—2014 )、 OVID等英文文獻平臺以及數據庫。

1.1.2 文獻納入標準 ①涉及深靜脈血栓風險評估、預防、治療等文獻；②研究對象為骨科住院的患者；③證據類型為近5～8年內臨床實踐指南、專家共識、證據總結、系統評價、臨床決策。

1.2 專家函詢

1.2.1 成立德爾菲科研小組 小組成員分別為護理部主任1名、護理部干事2名、骨科護士長2名，在讀護理學碩士研究生2名。

1.2.2 專家納入標準 骨科護理領域專家：①所在醫院為三級甲等醫院，骨科專業學科具有較強影響力并開展了護理質量評價指標管理；②創傷骨科、骨科深靜脈血栓護理、深靜脈血栓護理管理及護理質量控制的專家；③具有本科以上學歷，中級及以上職稱，從事相關工作10年以上；④骨科護理學會或骨科醫師學會委員，所在領域有較強的影響力；⑤組織或參與過科研課題，具有嚴謹求實的科學態度，對本研究具有積極性。

1.2.3 專家函詢過程 函詢問卷通過微信形式發送,小組成員每2～3周接收專家反饋的問卷，同時收集所有專家的修改意見和建議，形成下一輪問卷。專家按照Likert 5分級標度法對每項策略的重要性和可操作性評分，并在修改建議中提出意見和建議，例如新增的建議可在新增中填寫，新增空白條目用于專家添加新的指標。修改指標的基本原則：產生如下問題需經專家討論小組論證和綜合分析以決定該策略保留、增減或修改，包括重要性或可操作性評分均數＜3.5分或變異系數＞0.25的策略；專家提出新增或刪除的策略；專家提出意見和建議的策略。

1.3 統計學方法

采用excel軟件錄入和整理數據，SPSS 22.0統計學軟件處理數據。專家積極性采用問卷有效回收率表示；專家的權威程度采用權威系數（Cr）表示；權威程度為專家對條目的判斷依據和熟悉程度的算術均數；專家意見的協調程度采用變異系數和協調系數（Kendell’s W）表示，指標體系權重用G1分析法確定。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入研究質量評價結果

結合文獻納入標準，選取2名經過循證知識培訓的小組成員，采用質量評價工具進行互盲獨立評價后納入指南3篇，專家共識8篇。

2.2 專家函詢結果

2.2.1 函詢專家基本情況 本研究挑選了廣東、上海、浙江等10個省市共13所三級甲等醫院的15名骨科護理專家作為咨詢專家，共實施2輪函詢。專家年齡37～59歲；學歷:碩士4名，博士1名，本科10名；職稱:副高級6名，正高級9名。均從事骨科、臨床護理、護理管理等工作。

2.2.2 專家積極系數 專家積極系數表示專家對該研究的配合以及關心情況。本研究應用“專家積極系數”調查此次函詢專家的配合度，采用問卷回收率表示，計算公式：積極系數=（有效問卷/總問卷數量）×100%。本課題函詢發放問卷15份，回收15份，2輪函詢專家積極性均為100%。2輪提出意見的專家分別占 80.22% 和 43.03%。

2.2.3 專家權威程度 專家權威程度是建立在專家自我評價基礎中，通常Cr的決定因素為2個，第一為專家判斷問題的憑證（Ca）；第二為專家熟悉研究問題的程度系數和判斷憑證系數（Cs）的平均分，即Cr=（Ca+Cs）/2。專家預測精準性和權威情況一般表現為函數關系，預警的精準性伴隨權威度的提升而不斷提高。通常表示，專家有≥0.7的權威系數為最低可接受的數值。本次咨詢專家有0.890、0.905的權威度，權威系數均大于0.7，證明專家預測是建立在理論和實踐經驗層面中的，可信度高。

2.2.4 專家意見協調程度 專家函詢肯德爾協調系數見表 1。

表 1 專家函詢肯德爾系數

2.3 最終評價指標體系的確立

條目篩選結果經過2輪專家函詢后，針對均數≤3.5分、變異系數≥0.25、滿分比≤20%的指標，經小組討論后予以剔除。結合專家意見和小組討論結果，第1輪將“正確抬高下肢”“正確踝泵運動”“患者住院費用”等10個指標因重要性賦值均數＜4.0分或滿分比＜20%予以刪除；將“護理部VTE防控管理體系”改為“VTE專項護理防控體系”，“VTE技能操作培訓”改為“VTE預防與急救相關技能操作培訓”“持續彈力襪的時間（每日持續時間）”改為“每日彈力襪持續使用時間”等5項修改指標；新增“住院相關VTE發生率”“患者對VTE預防護理工作的滿意率”；“患肢抬高的角度”和“患肢抬高的有效持續時間”合并為“正確抬高下肢的合格率”，“進行踝泵運動的時機”和“踝泵運動持續時間”合并為“正確踝泵運動的合格率”，“正確指導飲食，控制血脂”“正確指導飲食，控制血糖”“正確指導飲食，控制血壓”合并為“飲食合格率”。第2輪“預防便秘”“預防腹壓增加”，“VTE護理管理制度”建議改為“VTE護理管理制度”，“避免下肢穿刺”改為“避免下肢靜脈穿刺”。最終形成4個一級指標、10個二級指標、47個三級指標的骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質量指標體系，見表 2。

表2 骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質量指標體系

續表

2.4 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標權重的確立

計算權重的過程也是確定評價指標在總評價指標體系中所占比重的過程，一般評價指標越重要權重值越高。隨著醫學綜合評價理論的日臻成熟與完善，權重確定方法也層出不窮，常用的確定權重的方法有集值迭代法、特征值法、層次分析法（AHP）、G1分析法、G2分析法等。本研究通過系統回顧國內外學者在指標體系構建方面的文獻，了解權重設置的具體細節，運用系統梳理國外、國內專家學者在構建指標體系層面的研究成果，明確設計權重的細節，融合本文的研究基礎、方法，出于評價護理質量的指標非常多，當指標個數多于7個將很難得到判斷矩陣，難以一致性檢驗，指標體系復雜導致AHP計算量成倍地增加。因此，本研究采用G1分析法確定骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標的權重[9]，該方法是AHP的一種改進方法，其方法的基本思想：先對各評價指標按某種評價準則進行定性排序，再按一定標度對相鄰指標間依次比較判斷，進行定量賦值，并對判斷結果進行數學處理，得出各個評價指標的權重系數。記評價指標集為{u1,u2, …,un}，G1分析法確定指標權重系數一般分為確定序關系、給出指標uk-1與uk間相對重要程度的比較判斷、權重系數Wk的計算3個步驟。由于骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量評價指標體系包括的指標眾多，本章僅對所建的護理質量評價指標體系模型中的一級目標集{O1,O2,O3,O4}＝{院內VTE防控體系、VTE評估、VTE預防措施的落實、患者結局}，其中VTE預防措施的落實的二級指標{O31,O32,O33}={基礎預防措施落實，物理預防措施落實，藥物預防措施落實}和三級目標集{O311,O312,…,O316}＝{正確抬高，正確踝泵運動，…，避免靜脈穿刺}中各目標，對聘請的專家進行調查，得出護理質量評價指標體系中一級指標層{O1,O2,O3,O4}、二級指標層{O31,O32,O33}和三級指標層{O311,O312, ......, O316}的序關系和相鄰目標或指標間的重要程度之比，采用G1分析法確定出其權重。

3 討論

3.1 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標體系的科學性

國內外同行相繼以專科或病種為對象構建護理質量評價指標體系，但國內外的研究角度、所涉病種、指標評價內容的側重點等方面存在差異[10-12]。隨著骨科學及骨科專科護理的發展，新的證據、指南不斷出現，需要護理管理者與時俱進，及時修訂與之適應的骨科護理質量指標體系，因此，在國際研究進展的基礎上，構建適用于現代骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質量指標體系對于骨科護理質量的改進具有重要意義。本研究回顧骨科患者下肢深靜脈血栓評估、預防、治療、管理、護理相關研究，基于循證研究的方法，函詢結果指標納入標準的制定以及文獻質量評價[13-14]。初步構建骨科住院患者下肢深靜脈血栓護理質量指標，從而保證各項指標具備一定的科學性。德爾菲法是一種匿名專家評分法或專家咨詢法，德爾菲法以其專業性、匿名性、信息反饋性、統計推斷性等優勢在各個領域廣泛應用，其中“指標體系”是德爾菲法在我國的第一大應用領域[15-16]。其方法關鍵在于對函詢專家的選擇以及針對專家意見進行反饋修改。Donabedian 治療三維理論廣泛應用于護理質量評價，“結構-過程-結果”3個維度的質量指標之間存在相互的邏輯辯證關系，三者之間互為影響，這種研究方法構建的理論體系具有嚴謹性和科學性[17]。本研究通過文獻檢索策略篩選出相關文獻資料，基于Donabedian 治療三維理論初步構建骨科患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標，通過德爾菲法對15名創傷骨科、骨科下肢深靜脈血栓護理、領域的專家進行函詢，并針對專家的每條意見予以討論反饋，結合研究證據、專家意見以及小組討論結果，對指標進行反復斟酌、修改，并采用G1分析法計算各級指標權重，使各項指標更具科學性、實用性，最終確定骨科患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標體系。

3.2 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標體系的可靠性

本研究采用德爾菲專家咨詢法進行指標構建，為保證研究結果的準確性和可靠性。該方法對專家的素質和數量要求較高，通過對函詢專家的遴選，在專家積極性、專家權威程度及專家意見的一致性等方面嚴格把關，從而保證所構建指標體系的可靠性。本研究中參與函詢的專家均為臨床一線人員，臨床護理管理經驗豐富，在該領域有較高權威，可針對所構建指標體系做出高質量反饋；通過2輪函詢，問卷回收率均為100%，專家Cr值為0.890、0.905，證明專家對本研究積極性較高，其權威程度較高，研究結論真實可信。 由于德爾菲法因人的主觀性會導致權重預測與實際情況矛盾，本研究利用分析法和德爾菲法相結合的形式確定指標權重，通過量化專家主觀判斷信息，提高了評估結果的準確性和有效性。

3.3 骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標體系的實用性

VTE目前仍沒有較科學的質量評價指標體系評估其護理質量，進而導致一系列防治和管理策略不能推行，臨床實踐出現延遲和滯后的現象，本研究的骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理質量指標體系的構建是醫院內VTE護理質量管理特異性好、實用性高的評價工具。過程質量指標是深靜脈血栓護理工作檢測的重點[18]，是持續規范臨床護理深靜脈血栓的工作，是管理以及控制深靜脈血栓護理質量的重點流程。過程指標涵蓋的二級指標中，對比護理評估而言護理措施有更高的權重，護理預防措施更為重要，其和當下預防深靜脈血栓的理念是一致的[19]。國內外的指南均指出，護理評估的及時性、科學性直接影響護理人員對疾病的判斷，精準的評估患者深靜脈血栓出血以及存在的風險，且落實風險分級，是為患者挑選合理預防對策的前提和依據。本研究護理指標體系的過程指標包括VTE評估、VTE預防措施的落實[20-22]。患者血栓風險的評估貫穿整個住院周期，包括住院不同時期不同評估工具的選擇，通過對入院患者的評估，了解血栓風險情況及有無出血風險[23-26]，根據患者的年齡、癥狀、手術情況、有無并發癥等因素，制訂個體化的預防及治療措施。科學的護理預防對策是降低產生VTE的基礎和保障，間歇充氣加壓設備、彈力襪、抗凝藥物不良反應監測執行率、抗凝藥物給藥操作正確率，是通過量化模式監控藥物預防措施、物理預防措施的基礎。護士需要根據評估情況對血栓風險進行分級，根據分級情況選擇合適的預防和治療措施[27]，從基礎預防開始，到物理預防措施、藥物預防的選擇等來實施具體方案[27]，可以根據患者的喜好及舒適性等選擇合適的機械裝備，從而增加其依從性[28]。另外，該指標體系參照了國內外最新實踐標準，并結合了該領域眾多醫療護理專家豐富的臨床和管理經驗，既科學規范，又與臨床高度統一，指標均可以通過臨床數據進行量化，具有較高的可行性。

4 小結

本研究運用理論研究和文獻檢索的方式，結合國內外在護理質量評價方面的理論框架和骨科患者下肢深靜脈血栓預防護理質量評價的現狀，以“結構-過程-結果”模型為理論基礎，結合國內外下肢深靜脈血栓的最新理論研究，運用德爾菲法構建骨科住院患者下肢深靜脈血栓預防護理指標體系。本研究使用G1分析法確定權重系數，按照評價準則對不同評價指標予以定性排序，其后按照某標度對比判斷鄰近的指標，進行賦值和定量分析，且對研究結果予以數學分析，獲得不同指標的具體權重系數，因此，骨科患者下肢深靜脈血栓預防護理質量評價指標體系中各級指標的權重系數是科學、合理、準確。