先天性心臟病患兒介入術后預防并發癥護理質量敏感指標體系的構建與運用

劉艷紅 宋青青 肖云彬

先天性心臟病是指胎兒時期心臟及大血管發育異常而引起的心血管畸形，流行病學數據顯示，活產新生兒中先天性心臟病發病率為0.6%～1%，我國每年新增先天性心臟病患兒有15～20萬[1-3]。介入治療是臨床治療先天性心臟病的有效方法，憑借費用低、創傷小、安全性高等在臨床中廣泛應用，但因患者群體特殊、術后護理等因素影響，術后仍伴有不同程度的并發癥風險[4-5]。先天性心臟病介入術后常見并發癥有肺部感染、穿刺部位血腫、心律失常等。文獻報道顯示[6-7]，先天性心臟病介入術后并發癥發生率為4.31%～29.91%，是影響患兒術后康復及生活質量的主要因素。當前對先天性心臟病介入術后并發癥預防護理的研究側重于并發危險因素分析、針對性護理干預，而缺乏有效的護理質量敏感指標及評價體系，難以為并發癥預防護理提供依據。本研究基于文獻檢索、德爾菲法構建先天性心臟病介入術后患兒并發癥預防護理質量敏感指標，并探究其在并發癥預防護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2020年3月—2021年10月收治的先天性心臟病介入術后患兒90例為研究對象，納入條件：符合先天性心臟病臨床診斷標準，且物理影像學檢查確診；符合介入治療手術指征；手術過程順利，術后體征指標穩定；無其他心腦血管疾病；無可誘發并發癥的相關疾病；患兒家長對研究知情，且同意參與。排除條件：伴有重要的臟器功能異常；存在其他先天性畸形患兒；術后病情惡化或死亡等原因退出研究；臨床資料不全患兒。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各45例。對照組中男28例，女17例；平均年齡4.63±1.29歲；疾病類型：室間隔缺損12例，房間隔缺損11例，動脈導管未閉10例，其他12例；穿刺部位：股動脈24例，股靜脈21例。觀察組中男30例，女15例；平均年齡4.76±1.17歲；疾病類型：室間隔缺損 13例，房間隔缺損10例，動脈導管未閉12例，其他10例；穿刺部位：股動脈25例，股靜脈20例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型、穿刺部位比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規護理管理，通過小組會議的形式對先天性心臟病患兒介入術后并發癥預防護理工作進行總結，確定臨床護理問題，據此確定臨床護理規范，明確并發癥預防護理要點，為臨床護理提供參考；同時，根據臨床護理問題確定護理培訓要點，如穿刺部位選擇、穿刺操作等，基于演示操作法開展護理培訓，并進行考核，考核通過即可參與臨床護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用護理質量敏感指標體系，具體如下。

1.2.2.1 文獻檢索循證 ①文獻檢索數據庫。本研究通過中外數據庫檢索相關文獻，所涉外文數據庫有 Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL，所涉中文數據庫有中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國指南網等。②檢索時間限制。文獻檢索時間段為2017年1月1日至2020年2月1日。③文獻檢索樣式。中文檢索樣式為“先天性心臟病/室間隔缺損/房間隔缺損/動脈導管未閉/先天性主動脈狹窄”“介入治療/經導管封堵術/球囊瓣膜成形術”“并發癥/肺部感染/穿刺部位血管并發癥/心律失常”“預防護理/護理管理/護理評價/護理質量敏感指標”，英文檢索樣式為“Congenital heart disease/ventricular septal defect/atrial septal defect/patent ductus arteriosus/congenital aortic stenosis”“interventional therapy/transcatheter occlusion/balloon valvuloplasty”“complications/pulmonary Infection/vascular complications at the puncture site/arrhythmia”“preventive care/nursing management/nursing evaluation/nursing sensitive indicators”。④文獻篩選與指標提取。研究按上述樣式在數據庫檢索文獻，共得到相關文獻38篇，再對文獻進行篩選，納入標準：文獻主題為先天性心臟病介入術后并發癥預防護理/護理質量評價/護理管理；文獻語言為中英文；文獻發表期刊為省級及以上級別期刊；文獻結論明確或有數據、證據支持。排除標準：重復或相似文獻；會議類、新聞報道類或實驗室基礎研究；不能下載獲取文獻全文。經篩選得到合格文獻有22篇，2名研究人員獨立閱讀文獻全文并提取指標，如2名研究員提取指標一致，則作為最終結果，如2名研究員意見不一致，則交由第3名研究人員裁決，根據“結構-過程-結果”理論模式對指標進行整理、分類，提取引用頻次＞1次的指標，得到一級指標3個，二級指標12個，三級指標35個。

1.2.2.2 設計首輪函詢問卷 研究根據指標提取結果設計首輪專家函詢問卷，問卷共有3大模塊，分別為問卷填寫說明、專家情況調查、問卷正文（指標重要性評價）；問卷填寫說明包括研究背景、研究目的、填寫方法及要求、郵件回寄時間、致謝等；專家情況調查：該模塊分為2部分，第1部分為一般情況調查，包括性別、年齡、工作年限、最高學歷、職稱級別、函詢經歷、職務，第2部分為內容熟悉程度、重要性判斷依據，內容熟悉程度有“非常不熟悉”“不熟悉”“一般”“比較熟悉”“非常熟悉”[8]，重要性判斷依據有工作經驗、直覺判斷、理論分析、國內外資料參考，對應影響有“大”“中”“小”3級[9-10]。此外，每個護理質量敏感指標下設置有修訂意見補充欄，以便函詢專家補充修訂意見。

1.2.2.3 組建函詢專家組 本研究遵循代表性、權威性原則遴選函詢專家，納入標準：臨床工作年限＞10年；副高及以上職稱；了解研究內容，且對研究主題有濃厚興趣，自愿參與。排除標準：因病假、進修等原因未全程參與函詢；函詢問卷“內容熟悉程度”中全選“很不熟悉”，或問卷填寫質量不高。本研究遴選得到函詢專家共11名，男2名，女9名；平均年齡42.49±4.24歲；平均工作年限15.39±2.04年；職級：副高級9名，副高級以上2名。

1.2.2.4 德爾菲法函詢開展

（1）函詢意見收集：課題研究小組以電子郵件或現場發放形式將形成的首輪函詢問卷發送給函詢專家，要求函詢專家在1周內返回問卷，函詢間隔時間為15 d；課題研究人員依據首輪函詢結果、修訂意見整理問卷正文，據此形成下一輪函詢問卷，繼續咨詢、完善，重復上述步驟至專家意見趨于一致（權威程度≥0.7，變異系數＜0.25），且無新意見產生。

（2）數據分析：研究采用excel 2010、SPSS19.0錄入函詢數據，并進行統計學分析，其中專家一般情況描述形式為“均數±標準差”“例或百分率”；護理質量敏感指標篩選標準為“重要性評分≥4分、變異系數＜0.25”，并整理專家修訂意見，據此完善護理質量敏感指標。

1.2.2.5 護理質量敏感指標體系應用 本研究根據護理質量敏感指標體系評價先天性心臟病介入術后并發癥預防護理現狀，明確臨床護理問題、確定需改善指標，如并發癥風險識別缺失、癥狀觀察不及時等，據此分析問題成因，經小組討論確定護理改進策略，如護士規范化培訓、并發癥風險預測模型等，并督促改進策略執行；根據先天性心臟病介入術后并發癥預防護理質量敏感指標體系編制“先天性心臟病介入術后并發癥預防護理路徑表”，護理人員據表開展臨床護理，記錄執行情況，如“是否執行”“執行操作”“意見反饋”等，并通過周會議總結臨床護理現狀，評價臨床護理是否達標，以促進護理質量改進。

1.3 評價指標

（1）并發癥發生率：先天性心臟病患兒介入術后常見并發癥有肺部感染、穿刺部位血腫、心律失常、股動靜脈瘺等，護理人員統計患兒術后并發癥發生例數，計算并發癥發生率，并發癥發生率=出現并發癥的患兒例數/患兒總例數×100%[11-12]。

（2）并發癥預防護理質量：采用自制的先天性心臟病介入術后并發癥預防護理質量評價量表評價護士并發癥預防護理質量，通過護士長監管評價+護士自行匯報了解護士在每名患兒術后并發癥預防護理中的表現，并據表評價，兩組患兒并發癥預防護理由同一組護士執行。該量表包括4個維度，包括預防教育、風險識別、預防護理、治療管理，共22個條目，維度對應條目數分別為3個、3個、10個、6個，條目評價均采取4級評分法，包括“較差”“一般”“較好”“良好”，分值范圍0～3分，總分66分，評分大小與預防護理質量高低一致。量表Cronbach’s α系數為0.849。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1 函詢專家基本情況 專家積極程度：采用問卷回收率評價專家積極程度，一般認為問卷回收率≥70%表示專家積極性較高；本研究第1、2輪函詢發放問卷數分別為11份、11份，回收問卷數分別為11份、11份，問卷回收率為100%、100%。專家權威程度：專家權威程度描述采用權威系數（Cr），而權威系數（Cr）=[熟悉程度系數（Cs）+ 判斷依據系數（Ca）]/2[13]，本研究中第1、2輪Cs分別為0.858、0.902，Ca分別為0.910、0.908，計算得到Cr分別為0.884、0.905。

2.1.2 函詢意見協調程度 采用Kendall’s W描述函詢意見協調程度，本研究第1、2輪函詢Kendall’s W分別為0.342（χ2=89.439，P=0.000）、0.386（χ2=115.827，P=0.000），提示函詢專家意見逐漸趨于一致，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.3 護理質量敏感指標體系 本研究通過篩選、修訂，最終遴選出護理質量敏感指標共45個，據此建立護理質量敏感指標體系，其中一級指標3個，二級指標10個，三級指標 32個，指標重要性評分及變異系數見表1。

表1 先天性心臟病介入術后患兒并發癥預防護理質量敏感指標體系

續表

2.2 護理質量敏感指標應用結果

2.2.1 兩組患兒術后并發癥發生率比較 觀察組穿刺部位血腫、肺部感染、心律失常等并發癥發生率為2.22%低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后并發癥發生率比較

2.2.2 護士對兩組患兒并發癥預防護理質量評分比較 護士對觀察組患兒并發癥預防護理質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 護士對兩組患兒并發癥預防護理質量評分比較（分）

3 討論

3.1 護理質量敏感指標體系科學性、可靠性較強

本研究根據循證理念實施文獻檢索，據此篩選先天性心臟病介入術后并發癥護理質量敏感指標，并通過德爾菲法專家函詢篩選、修訂護理質量敏感指標，構建護理質量敏感指標體系。本研究所選函詢專家均有豐富的臨床經驗，對先天性心臟病介入術、術后并發癥預防護理相關理論或操作的認知水平高，能保證函詢結果可靠，本研究中第1、2輪Cs分別為0.858、0.902，證實專家對函詢內容熟悉，調查結果顯示，第1、2輪Cr分別為0.884、0.905，均大于0.8，說明函詢專家權威度高，經其篩選所得護理質量敏感指標可靠性強。本研究中2輪函詢問卷回收率均為100%，表明專家函詢積極性高，能及時填寫函詢問卷，第1、2輪函詢Kendall’s W分別為0.342、0.386，且指標變異系數為0.056～0.140，均小于0.25，提示函詢專家意見逐漸趨于一致，所得結果具有代表性，且結論可靠。

3.2 護理質量敏感指標體系在術后并發癥預防護理中的應用效果

本研究在先天性心臟病介入術后患兒并發癥預防護理中應用護理質量敏感指標體系，結果顯示，觀察組穿刺部位血腫、肺部感染、心律失常等并發癥發生率為2.22%低于對照組的20.00%，差異有統計學意義；觀察組并發癥預防護理質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義。本研究經文獻檢索、專家函詢所得護理質量敏感指標涉及術后并發癥風險識別、健康教育、預防護理，實現了對先天性心臟病介入術后患兒并發癥風險的有效評估、分級，能為并發癥預防護理提供依據，保證了護理的針對性及有效性。本研究根據先天性心臟病患兒介入術后常見并發癥設計了相應護理質量敏感指標，包括“肺部感染預防護理”“穿刺點血腫預防護理”“心律失常預防護理”“其他并發癥預防護理”，明確了各類并發癥預防護理要求，為臨床并發癥預防護理提供了證據支持，有助于規范臨床護理操作，強化護理干預效果，以減少并發癥的發生[14-15]。本研究篩選護理質量敏感指標“結構指標”下設二級指標“護理制度與規范”“護理管理體系”，從護理制度、護理培訓、護理質量評價等角度出發開展臨床護理管理，可提升護士業務水平，改進護理質量。

綜上所述，經文獻檢索、專家函詢得到的護理質量敏感指標具有科學性與實用性，其在先天性心臟病介入術后并發癥預防護理中應用，能改善預防護理質量，降低并發癥發生率。