耳穴貼壓預防全身麻醉下胸腰椎手術患者術后惡心嘔吐的效果研究

陳 英，謝 薇，楊 梅，任麗雯，張雅婷，楊 吉，任秀亞

（1.貴州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽，550001；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院護理部，貴州 貴陽，550001）

術后惡心嘔吐（PONV）是全麻術后患者的常見并發癥，其發病率約30%，對于一些腹部手術、俯臥位胸腰椎后路手術等高危因素患者其發病率可達80%［1-2］。近年來，隨著加速康復外科（ERAS）理念的不斷深入，人們對PONV并發癥的發生也越來越重視。對PONV治療方法多是癥狀出現后采用抗多巴胺、抗膽堿等藥物治療，但其并未降低PONV的發生率，同時也有一定的藥物不良反應出現［3］。穴位刺激作為祖國傳統醫學其在預防及治療PONV的發生、進展方面逐步得到了廣大學者的認可［4］。但是關于耳穴貼壓在胸腰椎手術預防全麻術后患者惡心嘔吐的應用效果研究較少，醫院自2020年開展耳穴貼壓預防治療PONV并取得了較好的效果，本研究觀察耳穴貼壓預防全身麻醉下胸腰椎手術患者PONV的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月—2021年12月在貴州中醫藥大學第一附屬醫院全身麻醉下行胸腰椎后路手術的126名患者，其中男71例、女55例，平均年齡（57.13±8.22）歲；行胸椎手術31例，腰椎手術95例，平均麻醉時間（165.13±8.60）min。納入標準：根據術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～II級；無睡眠呼吸暫停綜合征疾??；近3個月內未進行化療；近4周無惡心嘔吐史；無胃腸道疾病。

將術前24 h內行耳穴貼壓患者37例設置為A組，其中男20例，女17例，平均年齡（55.68±12.08）歲。術后麻醉恢復室（PACU）內行耳穴貼壓患者48例設置為B組，其中男25例，女23例，平均年齡（59.01±10.72）歲；術前術后均未行未行耳穴貼壓患者41例，其中男26例，女15例，平均年齡（57.55±11.14）歲，設置為C組。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 耳穴貼壓方法：耳穴取穴：單耳胃、大腸、交感、神門、皮質下、脾；采用王不留行籽壓穴。壓穴前用75%酒精消毒耳郭，并以探棒選敏感點，將王不留行籽粘貼所取穴位，垂直按壓，每個穴位按壓約100～120次，以產生酸、麻、脹為宜。A組患者于術前24 h按壓1次，B組患者于術后2 h、6 h、12 h、24 h 各按壓1次。

1.2.2 麻醉方法：患者入室后常規建立靜脈通道，監測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓等生命體征。靜脈麻醉誘導使用咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，后進行氣管插管，術中采用七氟烷、舒芬太尼及丙泊酚靜吸復合維持麻醉。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：①患者年齡、體質指數（BMI）、手術時間、麻醉時間、七氟烷用量、舒芬太尼用量、術中輸入液體量、Apfel評分（危險因素：女性、非吸煙者、有PONV史、術后使用阿片類藥物，每個因素1分，總分4分）；②記錄術后8 h、24 h、48 h患者惡心嘔吐情況，采用陶濤［5］PONV評分（0分代表沒有惡心嘔吐，10分代表最重的惡心嘔吐，大于5分患者視為發生了惡心嘔吐）；③耳穴貼壓部位有無過敏、紅腫、破潰等不良反應發生。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

所有患者耳穴處均無過敏、紅腫、破潰等不良反應發生；3組患者年齡、體質指數（BMI）、手術時間、麻醉時間、七氟烷用量、舒芬太尼用量、術中輸入液體量、Apfel評分中比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組胸腰椎手術患者一般情況比較（±s）

表1 3組胸腰椎手術患者一般情況比較（±s）

組別 年齡/歲BMI 手術時間/min 麻醉時間/min A組（n=37）B組（n=48）C組（n=41）F P 55.68±12.08 59.01±10.72 57.55±11.14 8.317 0.553 24.62±3.11 24.19±3.25 24.46±2.81 4.505 0.561 139.75±17.88 142.60±18.01 138.88±18.24 4.126 0.904 162.14±19.96 168.66±20.12 167.91±20.05 4.891 0.912七氟烷用量/mL 35.36±2.41 36.10±2.25 34.95±2.70 13.206 0.664舒芬太尼用量［μg/（kg·h）］11.56±2.71 11.73±2.82 11.28±2.4.6 28.154 0.301術中輸入液體量/mL 2080.50±78.11 2135.23±85.01 2109.64±82.72 30.041 0.922 Apfel評分/分2.37±0.57 2.28±0.60 2.27±0.61 31.001 0.560

2.2 術后惡心嘔吐情況

A組術后惡心嘔吐發生例數、發生率及PONV評分最低，術后48 h PONV的發生率為35.13%（13/37），與未進行干預治療的C組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組較C組患者術后惡心嘔吐情況有一定改善，術后8 h、24 h、48 h的PONV的發生率分別為41.67%（20/48）、47.92%（23/48）、35.42%（17/48），差異有統計學意義（P＜0.05）；A組與B組患者相比，PONV發生例數、發生率及PONV評分結果相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組胸腰椎手術患者PONV發生情況及PONV評分比較

3 討論

3.1 胸腰椎手術PONV的危險因素分析

胸腰椎退行性疾病、胸腰椎骨折等是脊柱外科常見疾病，近年來隨著社會老齡化、社會經濟的發展等因素的影響，胸腰椎疾病的發病率逐步增高［6］。胸腰椎手術是治療嚴重胸腰椎疾病的主要治療方式之一，其有效性得到了廣大學者及患者的認可，但也存在一定的并發癥，其中胃腸功能紊亂導致的術后惡心嘔吐是常見并發癥之一［7］?；颊咭坏┏霈FPONV，將導致其住院時間延長、住院費用增加、增加患者不適體驗，甚至導致病死率發生［8］；目前，對于PONV進行的早期預防、診斷和治療已成為加速康復外科（ERAS）的重要組成部分，對提高圍手術期患者的預后具有重要意義。

胸腰椎手術PONV常見的危險因素有［9-12］：①麻醉因素，胸腰椎手術常用的麻醉方式為椎管內麻醉和全身麻醉，這兩種麻醉方式均可導致患者出現機體的低血壓、胃腸道的低灌注，從而導致PONV的發生；同時，在麻醉中常使用阿片類藥物來鎮痛，該類藥物可作用于腸道平滑肌，刺激迷走神經減少乙酰膽堿的釋放，導致腸道蠕動減弱甚至抑制，從而增加PONV的發生率。②手術相關因素，包括手術體位、方式、時間等。胸腰椎手術常為后路手術，術中患者需俯臥位，此體位可導致患者腹腔壓力增大，降低胃腸道的灌注，從而導致PONV的發生；胸腰椎手術中部分行前方、側前方入路患者術中會直接刺激、干擾胃腸道，后方、側后方入路雖未直接刺激胃腸道，但在術中器械敲打椎體引起的機械傳導刺激，致使內源性與外源性神經叢功能紊亂，從而導致PONV的發生；手術時間的長短直接影響了麻醉的用藥量、患者俯臥位的時間等，有研究顯示胸腰椎全麻手術時間＞3 h，其PONV的發生率可顯著增高。③患者自身因素，包括年齡、性別、既往腹部手術史、低鉀血癥、低蛋白血癥、糖尿病病史、重要器官功能不全等。④ERAS理念認識不足，主要包括術前未能有效及時處理原發病、術前評估不夠充分、術前宣教不理想、術前胃腸道準備不充分，術中液體量不夠平衡、部分患者未預防性留置鼻胃管，術后未能進行有效持續安全的疼痛管理、營養支持不合理、不能早期識別診治PONV、臥床時間過長、康復訓練介入過晚等。

3.2 耳穴貼壓在PONV中的作用

耳穴貼壓，又稱耳穴壓豆、耳穴埋籽，是以中醫理論為基礎，將磁珠、藥丸、籽粒等貼壓在耳廓上的目標穴位或反應點上，并予以適當的按壓刺激，使局部產生痛、麻、酸、脹等感覺，最終起到防治疾病作用的一項中醫適宜操作技術。由于耳穴貼壓療法操作簡單、效果顯著、不良反應極少等優點，已成為目前臨床中最為常用且廣泛應用的一種耳穴刺激方法［13］。

祖國醫學認為耳穴貼壓療法是經絡傳導和臟腑調節共同作用的結果?！饵S帝內經》中記載“十二經脈循行其中，六陽經分別入耳”，刺激耳穴經絡上的特定穴位可激發人的經絡之氣，達到通經活絡、使身體機能得到發展，從而治肝氣不舒、助脾氣之升，促使脾氣的升發運輸，進而減少術后惡心嘔吐不良反應的發生。同時，《難經》和《內經》記載了耳與臟腑之間的聯系，耳穴貼壓法通過刺激耳廓上臟腑相應的反應點，發揮調整臟腑、調和氣血、疏通經氣，從而起到疏肝理氣、降逆止嘔的作用。在耳穴諸多穴位中，胃穴、大腸穴起到利膈降逆，交感穴具有安定和止吐功效，神門穴具有消炎、鎮痛、鎮靜的作用，皮質下穴具有下氣通腑、舒經行血之功效，脾穴有理氣通腑、降氣化逆的作用，諸穴合用共同起到降逆止嘔、疏通胃腸的功效。鐘小敏［14］研究顯示：耳穴能減輕麻醉術后惡心嘔吐、腹脹等胃腸副作用，同時還可以縮短麻醉蘇醒時間、利于患者早日康復。楊光等［15］在對開腹手術術前給予電針聯合術后耳穴埋籽中研究顯示：PONV的發生率顯著降低，同時術后患者首次通氣時間也得到了縮短，患者使用止吐藥物量明顯減少。

現代醫學則主要從神經系統理論、全息生物學等角度來解釋耳穴貼壓。在胸腰椎手術中乙酰膽堿、5-羥色胺等神經遞質不同程度的釋放，可刺激化學感受器，嘔吐中樞接受到傳入信號，從而興奮迷走神經、膈神經［16］，另一方面胸腰椎手術也可直接刺激脊神經，這些神經受激惹后都可引起惡心嘔吐的發生。而穴位刺激是如何降低PONV發生率的目前尚無有效的結論，其可能的作用機制是［17］：①促進內源性β-內啡肽的釋放，致使μ受體產生內源性止吐作用；②激活去甲腎上腺素能和腎上腺素能神經纖維，使5-HT3的信號傳遞發生改變；③雙向調節胃腸道功能，調節胃腸道血液循環及激素水平、迷走神經功能；④顯著降低麻醉中阿片類鎮痛藥物的用量，降低藥物的胃腸道不良反應發生。陶濤等［5］研究顯示耳穴壓貼通過抑制胃動速的過度釋放從而加速胃腸蠕動而起到降低術后PONV發生率的作用。

3.3 預防PONV的麻醉護理策略

麻醉護理是目前快速發展的新興?？谱o理，在圍手術期患者的護理起著重要的作用［18］。良好的麻醉護理可以更好地配合外科醫生及麻醉醫生完成手術，確保手術的順利開展、麻醉的安全以及有效降低麻醉相關并發癥的發生。PONV作為胸腰椎全麻術后的常見并發癥，圍麻醉期的預防和護理尤為重要。

護士在術前訪視患者前需認真詢問患者病史，全面評估患者的營養狀態及合并癥，有效評估患者PONV發生的風險，對高風險患者需與麻醉醫師溝通制定合理的手術麻醉方案，同時針對患者術前禁飲食、麻醉方式、腸道準備、麻醉蘇醒后注意事項等情況，充分做好術前宣教，降低患者術前焦慮、緊張情緒，提高患者的參與、配合度。手術中協助麻醉醫師做好患者的液體管理，保證機體的正常血容量和重要器官的有效灌注。術后患者進入麻醉恢復室（PACU）是預防和治療PONV發生的關鍵期，此時患者的意識及咳嗽、吞咽等反射尚未完全恢復，需高度重視PONV的發生、警惕誤吸的風險［19］。此期需與患者保持密切溝通，做好情緒疏導與安撫，避免導致患者出現過度緊張情緒；同時可及早進行耳穴貼壓預防治療，本研究顯示在術前超前耳穴刺激與患者在PACU期間給與耳穴刺激兩者在預防PONV發生方面并無顯著差異；此外，耳穴貼壓可緩解患者焦慮、降低疼痛、改善睡眠等作用，間接降低PONV的發生、提高患者舒適度。與此同時，需密切監測患者，尤其是高?；颊?，做到早發現、早治療、早護理；當PONV發生時需將患者頭轉向一側、保持呼吸道通暢、及時清除口腔嘔吐物；針對無腦脊液漏患者可適當調整體位為頭高腳低、雙下肢屈曲位，使腹壁放松，降低腹腔張力；必要時予以止吐藥物。患者轉入病房時麻醉護士需與病房護士、病人家屬做好床旁交接，交代注意事項以及PCA的使用方法，并做好術后患者的麻醉回訪。

綜上所述，圍手術期患者給予實施耳穴貼壓，可降低胸腰椎手術患者PONV的發生率，減少其相關并發癥的發生；但單純耳穴貼壓后其PONV的發生率仍較高，因此需深入研究，充分認識胸腰椎手術PONV發病因素，做好麻醉護理，采用中西醫結合等方式才能有效降低PONV的發生率。此外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。