穴位貼敷與推拿手法治療腦梗死后便秘療效觀察

果海姣，劉甘露，馬曉旭，蘇 容，陳 程，馬大勇，胡 哲，劉文麗，耿慶文

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經內科，北京，100700；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京，100029）

便秘是指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢，困難［1］。中風患者由于腦部損害，肢體活動能力下降，易出現(xiàn)便秘，而排便用力過度時會導致患者血壓、顱壓升高，誘發(fā)腦血管破裂、心肌梗死等，造成預后不良。陳曉虹等［2］認為便秘可以影響腦卒中患者的致殘率、病死率等，因而在臨床診療及護理中要特別重視中風后便秘的發(fā)現(xiàn)和處理。現(xiàn)代理論認為，推拿手法治療可促進腸蠕動，增加其排便動力［3-4］，并對胃腸蠕動的作用機理有直接和間接作用［5］。穴位貼敷神闕穴作用于腹部，可通暢經絡和氣血，調節(jié)臟腑功能，有助于胃腸道推進功能恢復。既往臨床中經常應用穴位貼敷及推拿手法治療腦梗死后便秘，具有一定療效。為相對客觀地評價穴位貼敷與推拿手法治療腦梗死后便秘的臨床療效，本研究收集相關病例，進行回顧性、小樣本、對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月－2021年8月醫(yī)院腦病科一區(qū)收治住院的腦梗死患者，入選標準：①經頭部CT或MRI檢查確診為腦梗死；②臨床證實無腸道器質性病變或惡性腫瘤；③未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。且符合以下5項中的2項或2項以上者視為便秘：①排便次數(shù)減少，每周少于3次；②糞便半成型或呈臘腸樣硬便；③排便費力，有排便不盡感；④排便需人工輔助（如用手指摳、按壓盆腔）；⑤排便需輔助開塞露。

符合上述條件者78例，分為三組：對照組、貼敷組和推拿組，其中，對照組患者22例，貼敷組患者31例，推拿組患者25例。三組患者的性別、年齡、自主排便能力、住院期間通便藥應用情況等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均給予常規(guī)中西醫(yī)治療及護理，在此基礎上：①推拿組［6］：給予腹部穴位推拿手法治療，采用先指導患者排空膀胱之后取仰臥，暴露腹部，用右手掌順時針和逆時針以臍部中心對腹部揉按各80次，并用雙手拇指對兩側天樞穴、氣海穴進行點壓3 min，再用右手大魚際從乙狀結腸近端到遠端推揉60次，力度從輕到重、由重到輕，1次/d。操作者前應剪指甲，按摩用力應均勻、柔和、有力（使腹部下陷1～2cm）、緩慢、持久，取穴準確，餐后0.5 h內不得按摩。②貼敷組：腹部按摩后0.5 h再實施中藥穴位貼敷神闕穴治療。中藥用吳茱萸 10 g、白術 10 g、火麻仁 10 g、枳實 10 g、艾絨10 g、花椒10 g、龍眼肉10 g，打粉研磨，加入適量生姜汁、黃酒調勻后。將藥膏貼敷于臍部穴位上，藥膏貼敷2～4 h，1次/d，結束后將臍部清洗干凈。連續(xù)治療14 d［7-8］。以上方法7 d為1個療程。③對照組：無其他干預。

1.3 觀察指標

干預2周，每日觀察三組患者的排便情況，于治療第7和14天對比三組患者的排便頻率。采用Barthel指數(shù)（BI）評價患者日常生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，計量資料采用單因素方差分析，嚴重偏態(tài)分布或方差不齊資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher的精確檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后排便情況

治療第一周，貼敷組排便頻率高于同期的推拿組（P＜0.05）和對照組（P＜0.01），推拿組排便頻率較對照組有升高趨勢，見表2。治療第二周，貼敷組排便頻率高于同期的對照組（P＜0.05）。見表3。三組治療第二周排便頻率較第一周均有升高趨勢，見表4-5和6。

表2 三組患者治療第一周排便頻率比較（±s） 次

表2 三組患者治療第一周排便頻率比較（±s） 次

注：單因素方差分析，P=0.003；*與對照組相比，P＜0.01，△與推拿組相比，P＜0.05。

上限0.73 0.95 0.76例數(shù)22 31 25組別對照組貼敷組推拿組排便頻率0.59±0.31 0.85±0.28*△0.67±0.22 95%CI下限0.46 0.74 0.58

表3 三組患者治療第二周排便頻率比較［M（P25，P75）］ 次

表4 對照組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

表4 對照組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

時間第一周第二周排便頻率0.59±0.31 0.73±0.25 95%CI下限0.46 0.62上限0.73 0.84

表5 貼敷組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

表5 貼敷組治療第一周與第二周排便頻率比較（±s） 次

時間第一周第二周95%CI下限0.74 0.80排便頻率0.85±0.28 0.93±0.36上限0.95 1.06

表6 推拿組治療第一周與第二周排便頻率比較［M（P25，P75）］ 次

2.2 日常生活活動能力評價

三組患者出院BI較入院時均有升高趨勢，見表7-8和9。

表7 對照組入院和出院時Barthel指數(shù)比較［M（P25，P75）］分

表8 貼敷組入院和出院時Barthel指數(shù)比較（±s） 分

表8 貼敷組入院和出院時Barthel指數(shù)比較（±s） 分

Barthel指數(shù)32.58±18.02 40.00±20.58時間入院出院95%CI下限25.97 32.45上限39.19 47.55

表9 推拿組患者出院Barthel指數(shù)比較［M（P25，P75）］ 分

3 討論

便秘是中風后常見并發(fā)癥，發(fā)病率約為30%～60%［9］。且腦梗死后患者因肢體功能障礙長期臥床，活動量減少，導致胃腸道蠕動下降，更易引起便秘。據(jù)調查［10］，腦梗死后長期臥床患者，出現(xiàn)便秘并發(fā)癥的概率超過80%。患者大便干結，糞便長期處于干燥、硬結狀態(tài)，可直接或間接導致肛門直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔等；患者排便費力，會導致再次發(fā)生腦血管意外和心肌梗死等，加重病情，對預后有不良影響［11］。近年研究［12-13］發(fā)現(xiàn)，中風后患者腸道菌群發(fā)生紊亂，紊亂的腸道菌群又與中風預后惡化相關，而便秘導致患者腸內毒素不能及時排出，不利于菌群恢復穩(wěn)態(tài)，對中樞神經系統(tǒng)產生危害，加重病情。中醫(yī)理論認為，中風后大便不通是痰熱腑實證的特征性表現(xiàn)，患者腑氣不通，濁毒淤積于腸腑，會上犯腦竅，加重病情，而通過促進患者排便，使腑氣通暢，邪有出路，疾病才有轉機［14］。

所以對腦梗死后便秘的預防和治療非常重要。腦梗死患者發(fā)生便秘的原因常見有：①心理因素：腦梗多起病突然，患者自主神經絮亂，易緊張、恐懼［15］，Wiesel等［16］在對神經系統(tǒng)疾病患者便秘的研究中發(fā)現(xiàn)，腸的活動與患者焦慮狀態(tài)有很大關系。②腦梗后患者易需長期臥床，臥床使得活動減少，消耗能量減少，全身代謝降低，腸蠕動活動減弱，形成便秘。③攝入不足：腦梗患者大多為老年人，年齡因素加之病情的影響，導致消化功能降低，食欲減退，而吞咽障礙是腦梗患者常見癥狀之一，吞咽障礙嚴重影響患者進食，嚴重吞咽障礙患者需給予鼻飼飲食，流質食物中缺乏粗纖維成分，大便形成量減少而導致便秘。臨床上使用的某些藥物可引起胃腸不良反應，如抗生素、激素等，可致患者胃腸功能紊亂，引起便秘。西醫(yī)多采用塞肛、灌腸或導瀉等方法，不良反應較多，且停藥后易復發(fā)，排便是人類的基本生理功能，是維持生命的必要條件。中醫(yī)學認為，老年人臟腑功能漸衰中風后氣血大虧，氣血津枯、腸道干澀，瀉下功能減弱且悲傷憂慮，情志不暢，氣機郁滯，大腸傳化功能失調形成便秘。

中藥穴位敷貼聯(lián)合腹部推拿手法治療中風后便秘能取得較好的療效［17-18］，具有不良反應小、易操作、經濟安全等特點，值得推廣。其中神闕穴貼敷對腦梗死后便秘有較好的防治效果，能有效改善患者排便頻率和生活質量，且安全性較好［19-21］；腹部推拿能顯著改善腦梗死等中樞神經系統(tǒng)疾病患者的腸運動次數(shù)，減少糞便水分的吸收，同時改善腹肌血液循環(huán)，增加腹肌力量，進而改善便秘癥狀［22］。本研究結果也顯示腦梗死后便秘患者應用穴位貼敷和推拿療法，與常規(guī)護理相比，能增加患者排便頻率，改善便秘癥狀，尤其是穴位貼敷療法效果更為顯著。方中選用吳茱萸、艾絨、花椒、生姜汁，能溫中散寒止痛，白術、龍眼肉可補養(yǎng)心神、益氣健脾，枳實理氣除痞、消食化積，火麻仁潤腸通便，黃酒既能理氣散結，又可幫助其他藥物吸收擴散，諸藥合用，能調理氣機、補養(yǎng)津血、潤腸通便。《難經》中指出臍為“五臟六腑之本，十二經絡之根，呼吸之門，三焦之源”，早在《五十二病方》中即有肚臍填藥的記載。神闕穴居臍中央，是任脈的重要穴位，而任脈為經之海，具有調節(jié)全身諸陰經經氣的作用，任督二脈相通，故其經氣通百脈，布五臟六腑。因此在臍部外敷藥物，透過與五臟六腑、十二經脈、奇經八脈的聯(lián)系，可速達病所，起到疏通經絡，調節(jié)臟腑，瀉熱通便的作用。解剖學也證實了臍療的科學性，臍部表皮角質層比較薄，且皮下無脂肪組織，加上臍部腹膜有豐富的靜脈血管網(wǎng)，藥物通過臍部可快速被吸收，且經皮膚吸收的藥物極少通過肝臟，可最大發(fā)揮藥物有效成分，直達腸道，彌補藥物內治的不足［23-24］。因此，神闕穴藥物敷貼作用于腹部，有助于調節(jié)臟腑功能，通暢經絡和氣血，有助于胃腸道推進功能恢復，進而使大便通暢。

腹部穴位推拿是歷代醫(yī)家在實踐中積累總結的一種治療臟腑疾病的手法，《理瀹駢文》記載：“后天之本在脾，調中者摩腹”，說明了腹部推拿手法在治療胃腸道疾病方面的重要作用。腹部匯集了多種經脈，如任脈、腎經、胃經和脾經等，為氣血生化之源、氣機升降之樞，通過推拿刺激腹部經脈，發(fā)揮“經脈所過，主治所及”的作用，能夠調和氣血、調理氣機、扶正祛邪，將機械外力作用于腸道，通過經絡傳導反射，能協(xié)調盆底肌功能，且順時針、逆時針以臍部中心對腹部進行按揉，與大腸的生理解剖較為一致，可促進腸蠕動，使腸道傳送有力，加速腸中糟粕排出，減輕便秘癥狀［25-27］。腹部按摩還可促進消化液分泌，減少腸道對水分的重吸收，使糞便軟化易于排出［28］。此外，腹部大量穴位與通腸通便、化滯健脾相關。天樞穴屬足陽明胃經，氣血強盛，為大腸募穴，是大腸經氣血的主要來源之處，《針灸甲乙經》中稱之為“長溪”“谷門”，主疏調腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴，與胃腸道聯(lián)系緊密，對腸腑具有雙向調節(jié)作用［29］，既能止瀉，又能通便，是治療腸胃疾病的常用穴。按壓天樞穴可通調腑氣，興奮胃腸道平滑肌，促進胃腸運動，使水液下達，濡潤腸道，軟化糞便［30-31］。氣海穴位于臍下，為“諸陰之海”，與沖脈同起胞宮，向后與督脈、足少陰之脈相并，同時任脈與足三陰、手三陰經相聯(lián)系，是先天元氣聚會之處，具有調氣機、益元氣、補腎虛、固精血等功效，按揉氣海穴能夠健運脾胃、生發(fā)陽氣、通暢三焦，通調腸腑氣機，促進排氣排便［32］。

本研究亦顯示應用推拿手法的患者，與常規(guī)護理措施相比，排便頻率有改善趨勢，三組患者治療第二周排便頻率較第一周均有升高趨勢，且貼敷組、推拿組較對照組更高，說明隨著干預時間延長，便秘改善效果更為明顯，但以上差異并不顯著，可能與樣本量較小有關。且穴位貼敷、推拿等干預措施是在中醫(yī)整體觀念理論指導下施治，從多方面改善便秘癥狀，本研究為回顧性研究，觀察指標有限，未能詳細記錄干預期間患者的大便性狀、排便時間及胃腸道癥狀等，后期可開展隨機、雙盲、大樣本的前瞻性對照研究，增加觀察指標，從多角度深入探討穴位貼敷和推拿手法對腦梗死后便秘的改善效果。

綜上所述，穴位貼敷和推拿手法治療腦梗死后便秘有一定療效，其中穴位貼敷效果尤為顯著，可增加腦梗死后便秘患者排便頻率，促進排便恢復正常。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。