狗咬傷后繼發肺動脈血栓栓塞死亡法醫鑒定一例

趙國婷 王 凱 曹靜敏 左 敏，2

1.河北醫科大學法醫鑒定中心，河北 石家莊 050017；2.河北醫科大學法醫學院，河北 石家莊 050017

一、案例資料

（一）簡要案情

王某，女性，50歲，某日被狗咬傷右小腿，咬傷多處，村醫指導治療，注射破傷風疫苗和狂犬病疫苗，靜點及口服消炎藥，中間有過用熱水泡腳、熱毛巾敷腳。咬傷后第8日王某右小腿腫脹擴張至右大腿，因患肢腫脹、疼痛去醫院就診，醫生查看后醫囑回家繼續之前治療。被狗咬傷后第9日下午因煩躁不安呼救，親戚到現場發現其口唇青紫，呼吸困難，遂送醫急救，經搶救無效死亡。

（二）法醫學鑒定

1.尸體檢驗（按照相應標準進行系統尸體解剖）

尸表檢驗：發育正常，營養良好，雙側球瞼結膜蒼白，無出血點，雙側外耳道、鼻腔及口腔內無異常分泌物。口唇紫紺，雙手指甲紫紺明顯。右小腿上段前側及外側在20.0cm×9.0cm范圍內散在多處皮損，有的已結痂，有的呈破潰樣，其中破潰處皮損大小為2.0cm×0.8cm。雙小腿距膝下10.0cm處測量雙側小腿周徑，左小腿周徑37.0cm，右小腿周徑39.0cm。余體表無損傷。

尸體解剖：顱骨無骨折，全腦重1267g，腦表面、切面及腦室未見出血。胸骨、肋骨無骨折，胸腔未見積液及積血。打開心包，心包內少量淡黃色液體，打開右心腔及肺動脈，見條索樣血栓騎跨于左右肺動脈（圖1）。左肺重561g，右肺重696g，雙肺質韌，雙肺門動脈內血栓栓塞，切面淤血，暗紅色，蜂窩樣結構清。心臟重320g，各冠狀動脈未見硬化，各心室壁切面未見瘢痕，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室間隔厚1.3cm。腹腔臟器肝臟、脾臟、腎臟等臟器在位，無損傷，切面淤血，暗紅色。自右大腿后側至右小腿后側打開，皮下軟組織未見出血，可見肌肉水腫，深靜脈內見條狀血栓形成（圖2）。右小腿皮膚破潰處切開，見其深達皮下，局部皮下出血。

圖1 條索樣血栓騎跨于左右肺動脈

圖2 右下肢深靜脈內血栓形成

2.組織病理學檢驗：右下肢深靜脈及分支內可見混合血栓，由纖維素網絡紅細胞及白細胞構成（圖3）。肺門肺動脈內見混合血栓栓塞，由纖維素網絡大量紅細胞、白細胞構成（圖4），可見一處肺內小動脈內亦見血栓，肺泡壁毛細血管及間質血管明顯淤血，肺水腫，代償性肺氣腫，局部細小支氣管旁及周圍肺組織見灶性炎細胞浸潤；各級支氣管內未見異物。右小腿破潰處皮膚表皮缺失，皮下組織炎細胞浸潤，見纖維素滲出，局部膠原纖維變性。心肌間質輕度水腫，心肌間質血管淤血，片狀心肌纖維斷裂。腦內血管淤血，神經元及血管周圍間隙增大。脾臟紅髓脾竇淤血明顯，腎小球毛細血管叢淤血明顯。

圖3 下肢深靜脈內混合血栓（HE×100）

圖4 肺動脈內混合血栓（HE×100）

3.毒（藥）物檢驗：死者王某心血和肝臟中未檢見鼠藥、有機磷農藥、鎮靜安眠藥等常見毒（藥）藥物成分。

4.法醫病理學診斷：（1）右小腿局部皮膚破潰伴右下肢腫脹；右下肢深靜脈及分支內血栓形成；（2）肺動脈血栓栓塞；（3）肺淤血，肺水腫、代償性肺氣腫；（4）腦水腫，腦淤血；（5）心肌纖維斷裂；（6）脾臟、腎臟等臟器淤血。

5.鑒定意見：王某系右下肢被狗咬傷后繼發深靜脈血栓形成、肺動脈血栓栓塞死亡。

二、討論

肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism PTE）是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈主干及其分支，以循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征［1-2］。PTE是20年來引起廣泛重視，具有高發病率和高漏診率的疾病，其一旦發生，死亡發生率為50%。PTE死亡機制主要有：（一）機械性阻塞：較大栓子阻塞肺動脈主干或大分支時，阻塞近心端血管內壓驟增，可導致急性右心衰竭，同時肺動脈內血流突然完全或不完全中斷，使肺泡腔內進行氣體交換的血流減少或中斷，繼之左心回流血液減少甚至突然中斷，引起左心室搏出量明顯下降或無血液泵出。迅速發生的左、右冠狀動脈灌流不足，引發心源性休克；各重要器官組織缺血、缺氧導致猝死。（二）神經反射：動物實驗與臨床資料均證明，因素肺動脈栓塞時機體可通過肺心迷走神經反射引起肺動脈、冠狀動脈及支氣管發生嚴重痙攣；此刻大量釋放的神經介質5-羥色胺，亦可引起血管痙攣等改變，加重心力衰竭、窒息等引發猝死［3］。

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成及肺動脈血栓栓塞統稱靜脈血栓栓塞癥。任何引起靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素。深靜脈血栓發生的危險因素包括原發性危險因素（遺傳因素，如凝血及纖溶因子相關的基因突變，使凝血功能增強或纖溶能力降低）及繼發性危險因素（如年齡、創傷、炎癥、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、惡性腫瘤、限制體位等）［4-6］。

本案例解剖之前向家屬了解情況，得知死者因被狗咬后疼痛有臥床休息，尸檢見右下肢腫脹，右小腿多處被狗咬傷處皮損，有的愈合，有的未愈合，未愈合處皮膚皮下出血，局部炎癥，右下肢肌肉水腫，右小腿較左小腿粗；肺內局灶性炎細胞浸潤。死者被狗咬傷后第8日右下肢疼痛、腫脹加重，第9日死亡。分析本案例中下肢疼痛、腫脹不單單是狗咬傷后的疼痛并發癥，可為深靜脈血栓形成的臨床癥狀。

此案引發下肢深靜脈血栓形成的危險因素可能有創傷、臥床、炎癥、患肢腫脹壓迫等。創傷是引起PTE的重要高危因素之一，創傷后PTE的發生率為0.4%～8%［7］。法醫學實際檢案中創傷后發生肺栓塞，大多認為兩者存在因果關系［8-9］。臥床及肌肉水腫壓迫血管可能使血流緩慢［4-6］。創傷后炎癥反應導致血管內皮損傷，膠原暴露，激活機體凝血系統，導致高凝狀態從而形成血栓［10］。此外筆者認為死者被狗咬后緊張、疼痛等精神心理因素可能對血流動力學產生影響，也是此案下肢深靜脈血栓形成的原因之一。

此案引發醫患糾紛，家屬情緒較為激動，引發矛盾，那么進行法醫學尸體解剖查明死亡原因尤為關鍵。法醫工作者進行解剖前須詳盡了解案發經過、就醫過程、在家休息狀態，結合患者死亡的臨床表現對死亡原因進行一種預判。對于高度懷疑PTE的尸體，應原位剪開右心室、肺動脈及其主要分支，檢查是為血栓栓塞，確定栓塞部位與程度［11-12］。發現肺動脈血栓栓塞，應認真詳細檢查，查明栓子來源，檢查盆腔靜脈及下肢深靜脈，找出栓子后用福爾馬林固定，取材制片后在顯微鏡下進一步觀察以明確血栓的診斷。此案肺動脈栓塞為大塊栓子，機械阻塞左右肺動脈，排除其他致死性疾病后判定肺動脈栓塞為根本死亡原因。

PTE起病急驟，常在短時間內死亡，臨床癥狀常不明顯，家屬不易理解，易引發醫患糾紛或其他社會矛盾。進行法醫病理系統尸體解剖查明根本死亡原因，為處理司法訴訟活動提供科學依據，對維持社會穩定具有重要作用。