右美托咪定復合芬太尼自控鎮痛對老年胸腹部手術患者認知功能及睡眠的影響

陳麗（南華大學附屬長沙中心醫院,湖南 長沙 410000）

近年來，隨著胸腹部疾病發病率的不斷提升，行胸腹部手術的患者日益增多。部分胸腹部手術患者需行全身麻醉或局部麻醉，稍有不慎易增加患者手術風險，嚴重時甚至導致患者死亡。因此，如何將手術期間的麻醉效果提高，顯然已成為臨床麻醉人員最為重視與待解決的重要問題。芬太尼為臨床常用麻醉藥物，存在鎮痛效果顯著，安全性高等優勢[1]。右美托咪定屬于一種高效、高選擇性的α2受體激動劑，存在鎮靜催眠、降低交感神經活性、鎮痛等效果。同時，術中使用右美托咪定可將因疼痛引發的術后認知功能障礙發生率降低，并穩定血流動力學，將阿片類藥物在術中鎮痛應用劑量減少[2-3]。為此，本次研究以右美托咪定復合芬太尼自控鎮痛作為切入點，旨在探究該鎮痛方式在老年胸腹部手術中的實用性，現將結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次納入96例老年胸腹部手術患者，納入起始時間為2018年8月，截止時間為2020年11月。采用隨機投擲法將患者分為不同兩組，對照組與觀察組，每組人數48例。對照組中男女比例為26∶22，年齡66-81歲，平均（73.5±5.5）歲，體質量52-77kg，平均（59.5±6.0）kg，文化程度：大專以上19例、高中22例、初中以下7例；觀察組中男女比例為27∶21，年齡67-82歲，平均（74.5±6.0）歲，體質量53-78kg，平均（60.5±6.5）kg，文化程度：大專以上18例、高中23例、初中以下7例，兩組患者的臨床資料對比，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①66歲≤年齡≤82歲；②符合胸腹部手術指征；③無心腦血管疾病史；④患者（家屬）對本次研究目的知曉，并簽署同意書。排除標準：①術前存在視覺、意識、聽覺等障礙；②長期服用影響神經系統的藥物；③凝血功能障礙；④中途退出者。

1.2 方法 患者進入手術室后將靜脈通路開放，按順序靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，劑量分別為0.03mg/kg、3μg/kg、2mg/kg、0.2mg/kg，采取誘導氣管內插管，同時行機械通氣，手術中靜脈持續泵入丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1、間斷靜脈注射苯磺阿曲庫銨0.03mg/kg維持肌肉松弛。手術結束時即可啟動靜脈鎮痛泵。

對照組給予芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg；觀察組給予右美托咪定2μg/kg+芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，上述藥物均使用0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋后注射。鎮痛泵參數可設置為輸注速率2ml/h，單次負荷劑量1ml，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標 ①兩組認知功能，采用簡易精神狀態檢查（MMSE）進行評估，7個維度，總分0-30分，分數高低與認知功能呈正比；②血流動力學指標；③疼痛、鎮靜評分，采用VAS量表評估疼痛，總分0-10分，采用Ramsay量表評估鎮靜，總分0-6分，疼痛嚴重程度、鎮痛效果與分數呈正比；④睡眠質量評分，采用帕金森病致殘量表-睡眠部分（SCOPA-S），其中包含夜間量表（SCOPA-NS）與日間量表（SCOPA-DS），總分0-3分，睡眠質量高低與分數呈反比。

1.4 統計學分析 采用SPSS26.0統計軟件處理數據，用t檢驗定量資料(±s)，用χ2檢驗定性資料（%，n），P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 MMSE評分 術前，對照組MMSE評分為（27.11±0.87）分，觀察組為（27.19±0.95）分，兩組對比，差異無統計學意義（t=0.430、P=0.668）；術后，對照組MMSE評分為（23.89±1.65）分，觀察組為（26.47±1.12）分，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（t=8.963、P=0.000）。

2.2 血流動力學指標 兩組血流動力學指標術前水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后各時間段兩組RR、SpO2水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后2h、術后12h、術后24h兩組HR、MAP對比，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

項目 時段 對照組（n=48） 觀察組（n=48） t P HR（次/min）術前 78.13±7.89 78.21±7.82 0.122 0.903術后2h 77.22±9.86 70.84±6.88 4.989 0.011術后12h 71.38±16.78 64.59±7.13 9.728 0.007術后24h 74.77±7.86 67.84±6.11 6.210 0.013 MAP（mmHg）術前 112.63±13.54 113.03±13.67 0.123 0.902術后2h 101.44±10.07 112.76±13.13 4.047 0.005術后12h 82.34±9.16 73.44±9.17 13.282 0.009術后24h 92.09±8.96 110.86±11.65 5.543 0.003 RR（次/min）術前 16.81±0.69 16.91±0.72 0.297 0.768術后2h 15.64±1.58 15.42±0.86 7.202 0.452術后12h 15.82±0.72 15.44±0.89 1.030 0.306術后24h 16.17±1.53 16.31±0.68 7.915 0.164 SpO2術前 0.98±0.03 0.97±0.04 1.386 0.169術后2h 0.97±0.04 0.98±0.03 1.386 0.169術后12h 0.97±0.04 0.97±0.04 1.386 0.169術后24h 0.98±0.03 0.99±0.03 1.633 0.169

2.3 VAS、Ramsay評分 術前，兩組VAS、Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組VAS評分低于對照組，對照組Ramsay評分低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細見表2。

表2 兩組VAS、Ramsay評分比較(±s,分)

表2 兩組VAS、Ramsay評分比較(±s,分)

組別（n=48）VAS評分 Ramsay評分術前 術后 t P 術前 術后 t P對照組 1.49±0.85 2.49±0.72 6.219 0.010 1.92±0.26 2.11±0.37 2.911 0.004觀察組 1.57±0.94 1.89±0.38 2.187 0.031 1.97±0.31 2.59±0.71 5.545 0.006 t 0.437 5.106 0.856 4.154 P 0.663 0.007 0.3940.004

2.4 睡眠質量評分 術前，兩組睡眠質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組睡眠質量評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細見表3。

表3 兩組睡眠質量評分比較(±s,分)

表3 兩組睡眠質量評分比較(±s,分)

項目術前 術后對照組（n=48）觀察組（n=48）對照組（n=48）觀察組（n=48）SCOPANS入睡困難 2.75±0.21 2.74±0.20 2.11±0.58 1.59±0.63早醒 2.68±0.23 2.69±0.24 2.08±0.62 1.54±0.58臥床時醒覺時間長 2.58±0.22 2.59±0.23 2.14±0.65 1.35±0.68頻繁覺醒 2.51±0.19 2.52±0.20 2.08±0.67 1.11±0.63總睡眠時間 1.98±0.58 1.99±0.59 1.85±0.51 1.12±0.12 SCOPADS不自覺入睡 2.61±0.35 2.62±0.36 2.09±0.35 1.35±0.32靜坐時入睡 2.72±0.21 2.73±0.22 2.08±0.24 1.12±0.12看電視時入睡 2.69±0.24 2.70±0.25 1.95±0.56 1.07±0.36談話時入睡 2.59±0.33 2.58±0.32 2.04±0.52 1.04±0.38思考時入睡 2.63±0.24 2.64±0.25 2.01±0.61 1.01±0.31保持清醒困難 2.11±0.49 2.10±0.48 1.98±0.31 1.02±0.19

3 討論

以往試驗證明外科手術術后靜脈自控鎮痛中將芬太尼作為主要鎮靜藥物，同時輔助添加一定劑量的右美托咪定可將患者術后疼痛指數顯著降低，減少術后認知功能障礙的發生率[4]。

芬太尼是一種起效快、鎮痛持續時間長、強度較高的鎮痛藥物，但其藥代動力學與年齡存在較大關聯，因該藥物在老年患者體內的半衰期會延長，且清除率被大幅度降低，因此使用時，會延長老年患者代謝速率、蘇醒時間以及氣管拔管時間[5-6]。將右美托咪定作為鎮痛輔助藥物，不僅可最大程度將疼痛指數減緩，還可降低阿片類藥物引起的不良反應[4]。本次研究中，在對血流動力學、睡眠質量、疼痛指數、鎮靜效果指標的對比中，觀察組各項指標的改善都優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析可知，手術創傷使交感神經系統的過度激活、炎癥反映的細胞因子分泌時繼發于免疫系統的相互作用，使機體的疼痛加劇。而右美托咪定的運用可將中樞交感神經作用有效減輕。同時，該藥物能夠抑制交感-腎上腺軸，將應激反應減弱，從而達到將體內應激激素分泌減少，減少術后炎癥反應，達到認知功能改善目的[7-8]。疼痛為術后常見并發癥，疼痛不僅會將機體氧化應激反應激活，還會影響睡眠質量。本次結果中，術后觀察組睡眠質量高于對照組，分析可能是兩種藥物的聯合可將氧化損傷降低，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，從而減低身上的激素分泌量，減低氧化應激，促進睡眠質量的改善[9]。

綜上所述，右美托咪定復合芬太尼對于該手術患者具有實施價值，可促進術后認知功能的改善，同時提高睡眠質量，提升鎮痛效果，值得推廣。