建設新時代健康保障體系

詹積富　劉春

三明醫改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想，站在人民立場上謀劃改革、推動改革，把增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評價改革的重要標準，讓改革發展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫改是以問題為導向，從表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問題，本質上是一場民生領域的革命，是消除醫療醫藥醫保領域中的內卷，促使醫療行為遵循醫學本質，遏制不正確醫療行為，堵住醫療資源的浪費，做到藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫院回歸公益性，進一步發揮更大的健康效益。

三明醫改的目標就是建設習近平新時代中國特色社會主義健康保障體系，真正實現以健康為中心，促使政府、醫院、醫生、醫保、醫藥、個人多方行為變革，還白衣天使藍天白云的行醫環境，讓醫務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉變到希望病人越少越好越健康收入還能越高。新時代健康保障體系包括以下四個體系：政府辦醫責任體系、醫療保障服務體系、健康管護組織體系、健康效益考評監督體系。

醫改是一項系統工程，問題復雜多樣，涉及領域較多。總體上看，醫療是根本、醫保是基礎、醫藥是關鍵，要改變碎片化的改革思路，實行醫療醫保醫藥“三醫”聯動改革，增強系統性、整體性。醫療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質量的基本醫療衛生服務。醫保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實行三保合一，著力提高醫保基金使用健康效益。醫藥方面，徹底斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥”調整醫療服務價格、實施薪酬制度改革、調動醫務人員積極性騰出空間。

三明醫改緊緊圍繞醫療醫保醫藥階段性主要矛盾，統籌科學設計了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設以健康為中心三個階段的改革頂層方案，系統分步實施。

第一階段，整治以賺錢為中心。針對醫改前因體制內醫院實行按勞分配、計件工資;體制外藥品耗材回扣促銷綁架醫療等因素，導致的醫務人員制造病人、開發病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的問題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫療行為，懲治藥品流通領域腐敗。

第二階段，回歸以治病為中心。針對政府、醫療定位不清，導致醫療醫保醫藥制度設計不合理，各方責任不清的問題，通過改體制、建機制，明確政府辦醫責任，同時讓醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，醫療回歸救死扶傷的醫學本質，不過度治療用藥。

第三階段，建設以健康為中心。針對醫保基金僅用于治療等反向健康激勵機制，導致醫務人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫防融合難以實現的問題，通過建設健康保障體系、組建健康管護組織、改革醫保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫務人員主動做健康，希望病人越少越好，真正實現以健康為中心。

三明醫改經歷的三個階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點，但每個階段始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫改關鍵“六個頭”：

管好醫院戶頭。把醫療作為政府向社會提供的民生保障，公立醫療機構作為政府為人民群眾提供醫療健康保障的民生部門，政府承擔建設、管理、監督的責任，規范醫療行為，嚴肅財經紀律，真正做到“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”。

斬斷藥品抽頭。藥品耗材價格、數量雙虛高是導致醫藥總收入大幅增長、看病貴和不正確醫療行為的重要原因。三明醫改以治藥控費為先手棋，實行藥品零差率銷售、藥品耗材聯合限價采購、重點藥品監控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。據統計，截至2021年，藥品耗材費用相對節約158.15億元。

激勵仁心筆頭。“騰籠換鳥”理順醫療服務價格，逐步提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入，先后9次調整醫療服務收費標準8421項;打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫師年薪達到城鎮在崗職工平均工資水平的5倍，進一步增強了職業認同感和社會責任感。

用好基金寸頭。著力提升醫保基金使用健康效益，一方面，改革醫保管理體制，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合實現“三保合一”。另一方面，改革醫保支付制度，醫保基金使用不僅用于治療，還擴展到健康;醫保基金按人頭年度打包支付，醫保基金結余部分納入醫療服務性收入，增強醫療機構節約成本提高效能的內生動力。2020年受疫情影響，三明市12家總醫院醫藥總收入同比下降4.08%，但醫保基金打包支付后實際增加醫院工資總額1.51億元。

沙縣區總醫院近期投入使用的智能藥房，藥房工作人員將患者的處方藥品輸入電腦系統，就能自動選取藥品， 減輕了人工取藥的勞動量。圖/周志鴻

減少病人床頭。通過10年醫改，建立了一整套正向的健康激勵機制，三明市醫療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫療行為價值取向與老百姓的需求相吻合，主動為老百姓提供健康服務，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數明顯下降。

延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫改把延長健康年頭作為增強老百姓醫改獲得感的重要內容，作為醫改的出發點和落腳點，并設置具體指標進行量化對比，為老百姓提供全生命周期衛生與健康服務。

在充分理解中央對于醫改的思想、目標，找到適合三明的醫改方法與路徑，捋順整個改革過程中的層層脈絡之后，三明開始了科學、大膽的嘗試，通過“改革政府領導體制，醫療醫保醫藥‘三醫’歸口管理”等一系列改革舉措，如今成效已經凸顯。

百姓得實惠。老百姓看病負擔明顯減輕，從城鎮職工和城鄉居民醫保住院次均費用來看，改革前2011年城鎮職工住院次均費用6553元，改革后2021年僅增加至8551元，個人負擔部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2021年的2131元;改革前2011年城鄉居民醫保住院次均費用4082元，改革后2021年僅增加至7004元，個人負擔部分從改革前2011年的2194元，僅增加到2273元，遠遠低于全國其他地區。

醫務人員得鼓舞。醫院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2021年的19.56億元，增長4.12倍。人員經費占醫療費用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元;2021年，醫生最高年薪達59.68萬元。

醫院收入結構得優化。2012—2021年醫院醫藥總收入年均增長6.48%，相比于2006—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫療服務性收入占比從18.37%提高到43.05%。

基金使用效益得提升。城鄉居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至80.02歲，高于全國人均預期壽命，嬰兒死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，孕產婦死亡率降至10.13/10萬。2021年三明市人均年度醫療費用1871元（其中城鎮職工人均醫療費用3660元，城鄉居民人均醫療費用1511元）、人均年度個人負擔醫療總費用823元（其中城鎮職工人均年度個人負擔醫療總費用1576元，城鄉居民人均年度個人負擔醫療總費用671元）、人均年度藥品耗材總費用730元（其中城鎮職工人均年度藥品耗材總費用1598元，城鄉居民人均年度藥品耗材總費用555元）。可以說，10年醫改讓醫療資源使用健康效益得到大幅提升。

醫療衛生資源利用效能得提高。組建12家總醫院，整合區域醫療資源，實行縣鄉村人財物一體化管理，形成健康責任共擔、利益共享的醫防融合機制。這些改革成果讓醫患關系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發揮了很好的效果。

一、堅持以健康為中心。三明醫改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行三醫聯動改革。

二、抓住關鍵“六個頭”。“管好醫院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。這“六個頭”是三明醫改10年歷程始終不變的改革脈絡，首先解決看病難和看病貴的表象問題，進而解決醫療行為與醫學本質不吻合的根本問題，徹底改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫院的運行機制。

三、攻克5道難關。第一是斬斷藥品耗材的灰色利益鏈條;第二是提高醫療服務價格，實現“騰籠換鳥”;第三是徹底打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的全員崗位目標年薪制;第四是重新制定以健康為中心的醫保支付制度;第五是建好以健康為中心的健康管護組織，并建立一套對人民健康負責的健康績效考核評價監督體系。

四、實現醫改目標：建設好新時代健康保障體系，建立正向的健康激勵機制，促使政府、醫院、醫生、醫保、醫藥、個人多方行為變革，讓醫務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉變到希望病人越少越好越健康收入還能越高……真正實現以健康為中心，提供全民健康保障！