全國樣本 三明醫改的10年

鄭智維　劉莉婷

沙縣區金沙中學高級教師、糖尿病患者翁華享受到三明市完善醫保基金打包支付政策。圖/ 許琰

回憶起習近平總書記來醫院考察時的情形，福建省三明市沙縣區總醫院黨委書記萬小英仍歷歷在目：“在這塊展板前，總書記看得可仔細了。”

2021年3月23日上午，習近平總書記在三明考察的第一站就來到沙縣區總醫院。萬小英口中的那塊展板之所以能吸引習近平總書記駐足，是因為上面寫著一組數據：“2019年三明市住院人均自付醫療費用1734元，僅為全國平均水平的46%。”

那天，不僅面對面地聆聽了總書記的講話，萬小英還向習近平總書記匯報了三明醫改的緣起、舉措、成效和未來方向。

過去的10年間，沙縣區總醫院所在的三明市已經成為中國醫改的先鋒之地。2012年2月，三明在全市范圍內推進22家公立醫院綜合改革。

從最初的治混亂、堵浪費，到醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，再到組建總醫院、醫保基金“雙打包”支付，三明醫改如今已邁入“以健康為中心”階段。

作為新醫改的樣本，三明模式已向全國推廣。2021年6月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，其中第一條即提出“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”。

2022年5月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》，其中提到，全面推進健康中國建設，深入推廣三明醫改經驗，促進優質醫療資源擴容和均衡布局，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，持續推動從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，持續推進解決看病難、看病貴問題。

在三明調研時，習近平總書記指出：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。”

因為患有尿毒癥，54歲的老陳每周要到沙縣區總醫院進行3次血液透析。

18年前，老陳被診斷患有尿毒癥，需要靠血液透析來維持生命。醫改前，做一次血液透析就得花費315元，職工醫保僅能報銷50%，一周3次，再加上藥費，一年下來，老陳治療尿毒癥就得自掏腰包3萬多元。

“2012年，三明市進行醫改后，職工患者做血液透析，報銷比例從50%提高到70%。2021年3月以后，報銷比例更是接近100%。”正在幫患者核對參數的血透室護士長葉木華將患者的醫改“紅利”娓娓道來。

“現在，我做一次透析只要9毛錢，一周能預約3次，一年也就花100多元。”搭上醫改“順風車”，自己的醫療賬單變薄了，老陳很高興。

談及醫改“紅利”，患糖尿病13年半的沙縣區金沙高級中學教師翁華深有感觸。

前幾年，醫保賬戶到年底基本被“清零”，第二年頭一兩個月買藥都得自己先掏錢。直到有一天，他買完藥發現賬戶里余額竟有1萬多元。

打開手機里的“閩政通”，翁華把醫保賬戶個人賬戶余額那一頁展示給記者：“你看，現在余額還有11388元呢。”

錢從哪兒來？沙縣區總醫院醫護人員幫老翁算起了賬。作為翁華的主治醫師，沙縣區總醫院南區內分泌科主任連健童回憶，老翁是從2007年開始找他看病的。醫改前，雖然老翁使用口服藥品和醫改后都一樣，但是價格卻差了很多。

“比如口服的瑞格列奈原來一粒2元，現在只要1元;二甲雙胍原來一片0.4元，現在只要0.07元。”連健童說。

門診醫保報銷的起付線降低及報銷比例提高，也讓老翁逐步結余。“醫改前，特殊病種門診起付線是750元，現在是600元，而報銷比例也從70%提高到90%。”三明市醫保中心沙縣區管理部主任陳斌為老翁解答政策，老翁現在每個月吃藥打針總共花費400多元，而自己只要出40多元，加之每個月醫保劃撥，醫保卡上的錢自然就剩了下來。

三明醫改，層層遞進。伴隨著10年改革，醫務人員薪酬制度改革也在不斷完善。

“醫改前，病人多、藥代多，醫生待遇低，積極性不高。醫改后，職工薪酬待遇逐年提高。現在，我們的平均年薪比改革前提高了一倍多。”明溪縣總醫院醫生陳麗雙僅是三明市年薪制改革向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得、優績優酬的其中一個獲益者。

2013年開始，三明22家二級以上醫院都實行了院長年薪制和醫生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護理、藥劑、行政后勤人員納入目標年薪管理，通過工分制來計算體現，從而打破了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。其中，醫院收入中的50%發放給醫務人員，40%發放給護理人員，10%發放給行政人員。

實行目標年薪制后，三明市公立醫療機構在崗職工平均年薪由2012年的5.45萬元，提高到2021年的16.02萬元，增加了1.94倍;其中，醫師平均年薪由2012年的7.04萬元，提高到2021年的19.34萬元，增加了1.75倍。

2021年，三明市開始實施公立醫療機構薪酬制度完善工程，逐步縮小市、縣醫院薪酬待遇差距，讓醫生獲得更體面的陽光收入。三明市薪酬制度改革進入3.0階段。

今年5月11日，《2022年公立醫院黨委書記和院長目標年薪制考核方案》（以下簡稱“方案”）正式印發。與過往方案最大不同的是，新的方案對考核內容中綜合性指標做了較大的調整，更加突出重點改革任務、醫院高質量發展和健康效益。將原服務評價、辦院方向、平安醫院建設、管理有效、持續發展、黨的建設、落實其他任務、遵紀守法等8類35項考核指標，調整為30項考核指標。

“三明的薪酬改革是‘牛鼻子’，因此方案不是一成不變的。只要醫改政策更新，薪酬改革就會改變。”三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆說，新方案調整是在兼顧公平與效率，逐漸建立以健康為中心的分配導向制度。

在福建省人大常委會委員、三明市第十三屆人大常委會主任詹積富看來，三明醫改是一場被“逼出來的改革”。2012年，作為三明醫改操盤手，他主導了三明“三醫”聯動改革。

位于福建省中西部山區，三明市經濟總量和地方財政收入在福建省排名均靠后。

醫改前，藥品和耗材價格虛高，百姓看病難、看病貴，醫保基金浪費巨大。2010年，三明市職工醫保統籌基金虧空達1.43億元，2011年虧空擴大到2.08億元。財政無法兜底，改革勢在必行。

此外，作為依托老工業起家的城市，三明市“未富先老”問題一度頗為嚴重，醫療費用每年呈兩位數增長。

2012年，在本土醫保基金面臨“穿底”風險的情況下，三明醫改正式啟動，首個目標便瞄準了虛高的藥品和耗材價格。

中山一院副院長、三明市政府副秘書長、三明市第一醫院副院長（掛職） 朱慶棠（中）進行手術幫扶。圖/周志鴻

解決看病難、看病貴，是三明醫改的出發點。2012年初，三明市成立深化醫藥體制改革領導小組，成員單位包括15個部門。市委、市政府對醫改領導小組充分信任、充分支持、充分授權。在此基礎上，三明市開始強力推動醫改。

改革藥品招采機制，全面取消藥品加成，實行院長和醫生年薪制，“三保”基金統一管理……通過一系列改革措施，三明市闖出了一條切實可行的醫改道路。

回顧過去的10年，詹積富談及三明醫改的“三個回歸”：醫生回歸看病角色，藥品回歸治病功能，醫院回歸公益性。

三明醫改之所以能成功，關鍵在于堅持以健康為中心推動“三醫”聯動改革。針對存在的問題，三明醫改抓住了關鍵的“六個頭”：“管好醫院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。

事實上，這“六個頭”是三明醫改10年歷程始終不變的改革脈絡。

“首先解決看病難和看病貴的表象問題，進而解決醫療行為與醫學本質不吻合的根本問題，徹底改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫院的運行機制。”談及改革思路，詹積富說。

近年來，沙縣區總醫院通過醫改，醫院收入結構更加合理，呈現“三升三降”。

一是醫務性收入呈上升趨勢，2021年，醫務性收入1.43億元，較醫改前的2011年增加7.2倍;二是醫務性收入占醫療收入穩步提升，2021年，醫務性收入占比49.8%，較2011年增加29.66個百分點;三是人員支出占醫院業務支出比例達50.54%，比2011年提高22.38個百分點。

一是藥占比大幅下降，2021年藥占比21.6%，較2011年下降27.55個百分點;二是管理運行成本占比為5.6%，較2012年降低2.55個百分點;三是醫院運行效率有所提升，出院患者平均住院天數7.73天，較2011年縮短了2.24天。

以公立醫院綜合改革為切入點，三明市統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，為全國深化醫改樹立了樣板。

作為三明市醫改的“領頭羊”，三明市第一醫院持續推進醫藥、醫保、醫療“三醫”聯動綜合改革。

改革10年來，該院深化醫藥改革，取消藥品（耗材）加成，實施藥品零差率銷售，貫徹執行藥品（耗材）聯合限價采購，動態調整醫院用藥目錄，優先使用國家談判、“4+7”和省上集采中選藥品、國家基本藥物，努力讓藥品回歸治病功能;通過深化醫保改革，實行“一站式”信息化醫保結算，跟進調整醫療服務價格，探索醫保打包支付改革，切實讓公立醫院回歸公益性質;通過深化醫療改革，加強醫院黨的建設，推進現代化醫院管理制度建設，牽頭組建緊密型醫聯體，推進醫防融合，打好慢性病一體化管理攻堅戰，真正讓醫生回歸看病角色。

2021年，三明市第一醫院作為三明市首家與“國家隊”—中山一院“聯姻”，攜手共建省級區域醫療中心的三級甲等綜合性醫院。

“與中山一院合作共建，打造省級區域醫療中心，這是患者福音，也是醫院的紅利。借此契機，我院緊抓與中山一院合作共建良好機遇，打造輻射閩西北的省級區域醫療中心，建立有序分級診療秩序，做到大病不出省、一般病在市縣解決、日常疾病在基層解決，進一步為三明人民健康提供可靠保障。”三明巿第一醫院黨委書記周章彥說。

經歷了“治混亂、堵浪費”與“建章程、立制度”兩個階段，三明醫改已經步入“治未病、大健康”的醫改3.0階段。

三明醫改不是終點。2021年9月30日，三明市印發了《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》。

該方案堅持基本醫療衛生事業公益屬性，堅持“三醫”聯動綜合改革，以體制機制改革創新為抓手，加快補短板、強弱項，構建新時代健康保障體系，持續增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

“按照三明醫改的新戰略部署，我們持續做好‘大健康’工作。”萬小英介紹，圍繞“大健康”，醫院變被動為主動。

如何實現“治未病、大健康”的醫改目標？“關鍵是構建健康保障體系。”詹積富認為，除了以治病為中心階段的措施，還要實行醫保基金打包支付，不僅用于治病，更要用于健康，實現以健康為中心。

“醫改最終制度的設計目標是病人越少，老百姓越健康，醫務人員薪酬還越高。真正做到以健康為中心，讓老百姓不得病、少得病、遲得病。”詹積富說。