基于鏈式多重中介結構方程模型對養老護理人員離職影響的研究

殷曉敏，李樂之，李燦輝，邱志軍

（1.岳陽職業技術學院，湖南 岳陽 414000；2.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013）

我國是世界老年人口規模最大的國家，也是老齡化速度最快的國家之一。國家統計局公布的第七次全國人口普查數據顯示，截至2020 年11 月，全國60周歲及以上老年人口達到26 402萬人，占總人口的18.70%[1]。預計到2025 年，60 周歲及以上老年人口將突破3 億，2033 年將突破4 億，2053 年將達到4.87億的峰值[2]。隨著我國人口老齡化進程的加快，老年人健康醫療和長期照護問題日益凸顯，預計到2050 年，近50%的醫護資源將用于老年人口[3]，這無疑會給有限資源的配置帶來巨大的挑戰。目前我國養老行業人才匱乏，數量上和質量上均無法滿足養老服務行業人才需求[4]。養老從業人員不足100 萬，專業護理人員缺口更大[5]，而高離職率是造成護理人員數量短缺和質量下降的重要原因[6]。離職意愿的影響因素復雜多樣，許多學者從不同方向對其進行了探索，并取得了一定的研究成果，如工作滿意度是員工離職的重要前因變量[7]、工作倦怠與其離職意愿呈顯著正相關關系[8]、具有較高社會支持水平的員工離職意愿較低[9-10]等。雖然工作滿意度、工作倦怠和社會支持已分別被證實會對離職意愿產生影響，但鮮有研究將這四者放在同一模型中進行綜合分析。本研究依托養老行業護理人員的調研數據，分析工作滿意度、工作倦怠和社會支持對離職意愿的多重相互影響因素，從政府、社會、機構、養老護理人員四維角度來探討增強養老護理隊伍職業穩定性的策略，減少養老人才流失，為老年服務專業人才培養和相關部門制定護理人力資源政策提供參考。

1 實驗設計

工作滿意度、工作倦怠、社會支持和離職意愿都屬于不能準確、直接測量的變量，只能用一些外顯指標去間接測量，傳統的統計方法通常難以處理這類潛在變量和各變量間的關系，而結構方程模型則在這方面具有優勢。

結構方程模型是帶有潛在變量的一種驗證性分析方法，先根據已有的經驗或理論做出假定，再通過采集數據，驗證經驗或理論假設是否成立。該模型是反映觀測變量與潛在變量之間關系的測量模型和反映潛在變量之間關系的結構模型的結合。

1.1 利用量表建立測量模型

基于量表建立工作滿意度、工作倦怠、社會支持和離職意愿4 個潛在變量的測量模型。國內關于這4 類變量設計的權威量表非常稀少，主要為研究者根據其研究領域的實際情況自行設計，可擴展性不高。國外不乏更具有權威性的量表，但對國內的可參考性又有限，不宜直接使用。經過比較、測試和分析，實驗最終采用的量表如下。

1.1.1 離職意愿量表 采用Michael 和Spector 于1982 年編制，后經國人翻譯修訂的離職意愿量表[11]，量表共計6 個條目，包含辭去目前工作可能、尋找其他工作動機、獲得外部工作可能3個維度，內部一致性系數為0.77。

1.1.2 工作滿意度量表 采用王憲祥結合國外研究成果及國內社區工作的實際情況，于2005 年修訂編制而成的社區醫務人員工作滿意度量表[12]。量表共30 個條目，包括領導與管理、培訓與晉升、人際關系、工作條件、報酬與福利和工作本身6 個維度，內部一致性系數為0.89。

1.1.3 工作倦怠量表 采用Maslach 等于1996 年開發，后授權李超平等翻譯修訂，并在2003 年發表的中文版服務行業馬斯勒倦怠量表[13]。量表共22 個條目，包含情緒衰竭、情感疏遠和成就感低落3 個維度，其內部一致性系數分別為0.89、0.79 和0.87。

1.1.4 社會支持量表 采用肖水源于1986 年設計、1990 年修訂的社會支持評定量表[14]。量表共計10 個條目，包含客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3 個維度，內部一致性系數為0.81。

1.2 模型假設和結構方程模型

探索工作滿意度、工作倦怠、社會支持和離職意愿4 個潛在變量之間的相關作用關系。雖然過去少有對四者的整體關系的研究，但有對其中兩者或三者之間關系的研究，通過對過去研究成果的梳理，得到如下結論：（1）社會支持無論是基于資源保存理論還是社會交換理論都對養老護理員的離職傾向產生影響[15]。馬婷等[9-10]在其研究中發現，具有較高社會支持水平的員工離職意愿較低。（2）在Steers-Mowday 離職傾向模型中，工作滿意度是員工離職的重要前因變量[7]。（3）工作倦怠是工作者情緒和生理耗竭的具體表現，其最直接的后果將會導致離職意愿增強[16]，吳曉菁等[8]通過對上海市某三級甲等醫院青年護士的研究發現，工作倦怠與其離職意愿呈顯著正相關關系。（4）孫少星等[17-18]研究發現，工作倦怠對醫務人員的工作滿意度有顯著的消極影響。（5）社會支持能夠在一定程度上影響員工的工作滿意度[19]。吳小佳等[20]通過研究發現，社會支持是影響工作滿意度的重要因素，二者呈正相關關系。（6）養老護理員工作倦怠很大程度上是由于缺乏家庭親友支持、同事上級關心以及社會群體認可而產生的[21]。姜能志等[22]的研究表明，社會支持是緩解工作倦怠的重要因素。

通過分析，依次提出以下假設：H1：社會支持直接負向影響離職意愿。H2：工作滿意度直接負向影響離職意愿。H3：工作倦怠直接正向影響離職意愿。H4：工作倦怠直接負向影響工作滿意度。H5：社會支持直接正向影響工作滿意度。H6：社會支持直接負向影響工作倦怠。得到結構模型見圖1。

圖1 養老護理人員離職意愿的結構模型

這是一個鏈式多重中介模型。在模型的4 個變量中，社會支持不受其他3 個變量的影響，因此是外生潛在變量，另3 個變量則受到其他變量的影響，都屬于內生潛在變量。

基于前面建立的測量模型和結構模型，構建養老護理人員離職意愿的鏈式多重中介結構方程模型，見圖2。其中，e1～e15分別表示量表中各維度的測量誤差，e16～e18 為殘差項，分別表示工作倦怠、工作滿意度、離職意愿3 個內生潛在變量無法被模型中其他潛在變量解釋的部分。

圖2 養老護理人員離職意愿的鏈式多重中介結構方程模型

1.3 研究對象

調查時間為2020 年3 月至7 月，采用分層隨機抽樣法，從長沙6 區、3 縣/縣級市，岳陽3 區、6 縣/縣級市中，按照“市州—區/縣/縣級市—社區/鎮/鄉”的抽樣框架，各隨機抽取1 家公立養老機構和1 家民營養老機構。最終抽取18 家公立和18 家民營共36 家養老機構，以其中的養老護理人員為調研對象，由經過統一培訓的課題組成員負責問卷發放和收集。征得研究對象同意后告之問卷的填寫方法與注意事項，由其匿名獨立填寫，經課題組成員檢查無漏項后回收。本研究共發放問卷720 份，回收有效問卷683 份，有效回收率為94.86%。

1.4 研究工具

問卷包括5 個部分。第一部分為人口學資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、工作年限等，其余4 個部分為離職意愿、工作滿意度、工作倦怠和社會支持4 個量表。

1.5 統計方法

用SPSS 24.0 軟件對研究對象的基本情況進行描述性分析，用Amos 24.0 進行結構方程模型的構建、參數估計和分析。

2 結果和分析

2.1 研究對象一般人口學資料

共調查683 人，男性占21.08%，女性占78.92%；年齡在30歲及以下占9.37%，31～40 歲占13.76%，41～50 歲占47.88%，50歲以上占28.99%；已婚占70.57%，未婚占8.64%，其他占20.79%；學歷初中及以下占63.98%，高中或中專占18.89%，大專占13.47%，本科及以上占3.66%；無職稱者占61.35%，初級職稱占21.52%，中級職稱占15.08%，高級職稱占2.05%；在養老機構工作年限1 年及以內占28.99%，2～3 年占42.02%，4～5年占17.42%，6～10 年占7.62%，10 年以上占3.95%。

2.2 結構方程模型的參數估計和分析

使用問卷調查的結果對圖2 中的結構方程模型進行參數估計，結果見圖3。各測量模型的參數估值都在0.5 以上，且擬合前后沒有觀測變量被去除，說明測量模型比較符合研究對象的實際情況，實驗最終采用的量表具有一定的參考性。

圖3 工作滿意度、工作倦怠、社會支持與離職意愿的標準化路徑系數

模型適配度指標見表1，由表1 可知，各擬合指數數據良好，說明模型具有較為理想的擬合度。

表1 模型擬合度

模型的標準化路徑系數、標準誤以及顯著性見表2。結果顯示，路徑系數均達到了顯著水平，說明假設H1 到H6 均被檢驗結果支持，研究結果具有統計學意義。

表2 路徑系數

工作滿意度、工作倦怠、社會支持對離職意愿的標準化效應值見表3，顯示了4 個潛在變量之間的直接效應值、間接效應值和總效應值。

表3 工作滿意度、工作倦怠、社會支持對離職意愿的標準化效應值

3 討論

3.1 工作滿意度對離職意愿有直接的負向影響，直接效應值為-0.25

工作滿意度對離職意愿有直接的負向影響，與葉煒杰[11]的研究結果一致。工作滿意度是離職意愿的直接前因變量，養老機構應關注員工在工作中的內心感受，尊重其需求，重視其訴求。只有提升養老護理人員的工作滿意度水平，才有可能降低其離職意愿。同時離職意愿是工作滿意度下降的一種情緒表達方式，員工對自身工作的不滿意還可能會直接影響到工作質量，甚至出現安全事件。如何通過各種途徑與策略提高在職護理人員的工作滿意度，提高其留職意愿，使其安心本職工作，確保老年護理服務質量，是擺在每一個養老機構管理人員面前的首要問題。

從圖3 中構成工作滿意度的6 個維度來看，影響程度由高到低依次是領導與管理、工作本身、培訓與晉升、人際關系、報酬與福利、工作條件，故依次提出以下建議：（1）強化養老機構領導管理職能與作用。提高養老機構領導的管理能力，營造良好的工作氛圍，尊重員工，公平公正對待員工；認可員工的工作業績，給予與之匹配的薪酬和獎勵；給員工提供提升能力的機會，充分發揮其潛力；做好后勤、安全保障服務，給予工作和生活上的幫助，使員工能安心投入工作。（2）宣傳養老服務的重要性與價值觀。政府、社會、養老機構等均需加大宣傳力度，進行全民引導，弘揚“尊老、愛老”的中華傳統美德，強化養老服務工作的重要性與責任意識，提高養老服務人員的社會地位；尤其是對在職養老護理人員進行個性化引導，使其看到養老工作除謀生價值以外的職業價值，增強工作的服務意愿；全面關心養老護理人員的工作、生活、學習動態，加大心理支持與心理疏導，幫助他們緩解工作、生活壓力；鼓勵養老護理人員加強自身學習和素質提高，讓其意識到只有做好養老服務，才能體現職業價值，贏得社會認可。（3）建立有效規范的晉升機制。重視相關政策的全面貫徹落實，積極創造條件，建立有效合理的晉級通道，形成初、中、高級養老護理人才職稱晉級制度，以穩定養老服務人才隊伍；開展切實有效的學歷提升、職業培訓，培養高層次、高能力的養老護理人員，增加養老護理崗位對人才的吸引力；全力助推養老機構開展崗位能手比拼、服務標兵、勞模表彰等活動，給予出色員工足夠的獎勵、提拔、晉升等機會。（4）完善健全工會組織。養老機構應積極維護員工的切身權益，并提供身體健康、心理健康、安全意外等全方位、多渠道的支持；鼓勵養老護理人員互幫互助、和諧共事，提高其對人際關系的滿意度，降低職業倦怠感，降低離職率，使養老護理隊伍得到持續、穩定的發展。（5）實施合理的績效考核制度。建立合理的績效分配，按勞分配，多勞多得，縮小養老護理人員的收入與其他工作人員、其勞動付出的落差感，提高其職業熱情和留職意愿，確保養老人才隊伍的穩定和護理質量的提升。（6）改善養老服務的工作環境。加大政策扶持及監管力度，改善養老護理人員工作的人文環境、工作條件、物質保障等，以滿足其工作需求，提高工作的舒適度和滿意度。

常有社會人士提出要提高養老護理人員的待遇，因為他們直覺上認為報酬、福利和工作條件兩項的提升最能避免離職的產生。然而從圖3 可以看出，領導與管理、工作本身、培訓與晉升和人際關系對離職意愿的影響因子均在0.8 以上，顯然比報酬、福利和工作條件的影響因子要大，說明在養老護理行業工作待遇固然對離職傾向有影響，但并不是最重要的方面。也就是說，在上述6 點建議中，前4 點非待遇方面的落實尤為重要。

3.2 工作倦怠以工作滿意度為中介對離職意愿有正向影響，同時直接影響離職意愿，直接效應值為0.43，總效應值為0.50

模型結果顯示，工作倦怠以工作滿意度為中介變量對離職意愿產生正向影響作用，也對離職意愿產生直接影響，說明離職意愿的降低有賴于員工工作倦怠的減緩，與宋奎勐[23]的研究結果一致。了解養老護理人員的工作倦怠情況及其影響因素，采取有效措施緩解其工作倦怠，對穩定養老服務隊伍有重要意義。員工工作倦怠受到情緒衰竭、情感疏遠和成就感低落等因素的影響，工作倦怠是個人職業工作中的主觀體驗，情緒衰竭表現為個體的生理、情感資源均被耗盡，感到自身情緒、情感都極度疲倦，情感疏遠表現為以消極淡漠的行為對待服務對象，成就感低落表現為在工作中效能感的降低以及對自己消極評價的增長。模型中，三者的影響因子非常接近，說明這些因素的影響沒有顯著的差別。

工作倦怠會對養老護理人員的工作造成負面影響，如工作滿意度降低、工作效率下降、無故缺勤等，離職、個人意外和醫療事故的發生率也會增加[24]。工作倦怠嚴重影響了養老服務人員的身心健康，是導致養老機構人力資源短缺的主要因素之一，它既影響了養老護理行業的整體服務質量，又增加了養老機構在招聘、培訓養老服務人才過程中的成本，妨礙了養老行業的可持續發展。因此養老機構和養老護理人員均需采取切實有效的干預措施：（1）養老機構需改進管理模式，改善工作環境、工作氛圍，降低養老護理人員的工作壓力；尤其對新員工要提供入職培訓，可采用“學徒制”的模式進行一對一指導，幫助新員工減輕壓力，盡快適應養老服務工作，減輕工作倦怠；加強對養老護理人員工作狀態、心理狀態的關注，定期對其進行心理測試，對于工作倦怠感較高的養老護理人員要及時干預，提供心理支持，引導和幫助其采取正確有效的減壓方式。（2）養老護理人員也要理性對待養老護理職業，加強學習，通過不斷提高工作適應能力、溝通能力、應急事件處理能力、心理調節能力，改進工作方法等來降低工作倦怠；密切關注自身的心理狀況，遇到困惑或問題時能及時尋找幫助，積極應對并妥善解決；能借助各種心理調節方法來放松和自我調節，以減緩職業倦怠的產生。

3.3 社會支持通過工作倦怠和工作滿意度的鏈式多重中介效應對離職意愿產生間接影響，同時對離職意愿有直接影響，直接效應值為-0.35，總效應值為-0.61

模型結果證實了工作倦怠和工作滿意度在養老護理人員離職意愿模型中的鏈式多重中介作用，反映到社會支持對離職意愿的標準化效應值上，直接效應為-0.35，間接效應為-0.26，絕對值較為接近。可見，較低的社會支持可能導致養老機構員工產生離職意愿，但這并不一定是較低的社會支持直接造成的，也可能是因為較低的社會支持導致養老機構員工工作倦怠感加重、工作滿意度降低。社會支持較高的員工，工作倦怠感弱，工作狀態穩定，而社會支持低的成員，持續的工作壓力會使其工作態度冷漠，對工作失去熱情和動力。因此，除了關注養老護理人員的工作倦怠和工作滿意度狀況，還應該通過有效的手段提高養老護理人員的社會支持水平。

具體到社會支持的3 個維度，客觀支持是指客觀的、可見的或實際的支持，包括物質上的直接支援，社會網絡、團體關系的存在和參與等；主觀支持是指個體在社會中受尊重、被支持、被理解的情感體驗；對社會支持的利用度是指個體對社會支持的利用存在著差異。主觀支持和對支持的利用度的影響因子略高于客觀支持，要著重考慮。

綜上可知，建議采取的激勵手段有：（1）加大社會各層面支持力度，從政府、社會、學校、機構等方面加大政策、榮譽、培訓、晉升、福利等支持，讓養老護理人員獲得職業尊重與認可，提升其留職動力。（2）擴大養老服務工作的影響力，多舉辦養老服務相關活動，增強社會民眾對養老工作的理解與關心，促進養老護理人員的職業認同感，提高其主觀支持水平。（3）對社會支持利用度不高的養老護理人員，機構要在考慮其個人特性的前提下，選派有經驗的專業人員對其進行指導和培訓，提高其社會參與能力。（4）營造積極向上的工作文化氛圍，促進養老服務護理人員之間的友好交流與相互支持，提高其自我效能感。（5）為養老護理人員提供足夠的物質、安全及工作保障。要綜合提升養老護理人員的社會支持水平，使其繼續留在養老行業工作的動機最大化，降低其離職風險。

4 創新和展望

本研究基于前人在社會支持、工作倦怠、工作滿意度和離職意愿相關領域的研究成果，對探索這四者之間的內部關系和相互作用的機理做了一次全新的嘗試，得到了新的結構方程模型，在此結果上，從多層面討論了增強養老護理人員職業穩定性的方法，對降低養老行業的人才流失率有一定的指導意義。

由于人力、物力資源的限制和相關領域當前研究水平的制約，本研究也有一些不足和局限性：（1）樣本數據由課題組成員在湖南省區域范圍內橫向采集而成，研究結論在地域上和時效上的可擴展性有待考證。未來可進一步擴大樣本采集范圍，并采用縱向設計實驗，增強研究結果的普適性。（2）結構方程模型在養老護理人員離職意愿相關領域的應用較少，理論支撐尚顯不足。未來待相關理論發展和完善后，可在這方面做更深入的研究和探討。