《萬病回春》痹證治療用藥規律探析

★ 李人亮 張平 易瑩 胡子毅（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

龔廷賢（1522—1619年），字子才，號云林，江西金溪人，是江西省歷史上十大名醫之一。《萬病回春》是其代表著作之一，內容涉及內、外、婦、兒諸科，重點分述臨床各科186種病證的病因及證治方法，辨證詳明，論述精辟，治法切用，對后世醫家影響較大，是一部臨床價值較高的醫學參考書籍［1-2］。龔廷賢在《萬病回春》中未將痹證作為病名列作提綱，而是沿襲李東垣和朱丹溪的思想另立“痛風”一名。李東垣在《蘭室秘藏》中提出“痛風”的主要病因是血虛，而朱丹溪則認為有血虛、血熱、風、痰、濕、瘀之異。龔廷賢在《萬病回春·痛風》中提及痹證的成因有“血氣”“風濕”“痰火”“勞力，寒水相搏”“酒色醉臥，當風取涼”“臥卑濕之地”“雨汗濕衣蒸體”。他對于痹證方面的論述在吸取前賢精華的基礎上參以己見，其治療自成一派，獨具一格。因此，本課題組通過手工檢索《萬病回春》中有關痹證論述，提取出治療痹證的方藥，建立數據庫。在此基礎上，運用中醫傳承計算平臺（V3.0），采用關聯規則等數據挖掘方法，總結歸納其治療痹證的用藥規律和診治特色，從而挖掘其治療痹證的學術思想，希望為臨床治療痹證提供新的思路和依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

以“痹證”“痹病”“痛風”“歷節”“鶴膝風”“疼痛”“屈伸不利”“活動障礙”等為檢索詞，由雙人分別對《萬病回春》［3］全書進行手工檢索。

1.2 納入標準

（1）具備明確功能主治及完整藥物組成的痹證內服方劑。（2）癥狀應當符合痹證的臨床表現：肢體關節、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節劇痛、腫大、僵硬、變形［4］。

1.3 排除標準

（1）外用的方劑或其他劑型；（2）方藥組成信息殘缺。

1.4 中藥名稱規范化

按照《中華人民共和國藥典》［5］（2015年版）對《萬病回春》中所涉及到的中藥名及性味歸經進行規范化整理；藥物的功效歸類以《中藥學》［6］為標準進行標注。

1.5 數據分析

將《萬病回春》中的痹證處方名稱及組成錄入中醫傳承計算平臺V3.0系統中。通過統計分析和方劑分析模塊對數據分別進行四氣統計、五味統計、歸經統計、功效統計、藥物頻次和關聯規則分析。

2 結果

2.1 藥物頻次

本課題組通過對《萬病回春》中治療痹證的內服處方進行篩選，發現相關方劑49首，涉及108味中藥。其中藥物頻次≥10的藥物有18味，排在前5位的分別是蒼術、甘草、當歸、川芎、茯苓。見表1。

表1 處方中頻次≥10的藥物

2.2 藥物四氣五味統計

本研究通過對納入的處方數據進行四氣統計分析發現，溫性藥物使用頻次最多（309次），其次為平性藥物（119次）和寒性藥物（93次），熱性藥物和涼性藥物使用頻次最少（分別為17次和8次）。從五味統計分析發現，以辛、苦、甘居多，頻次分別為289、287、242次，明顯高于酸（70次）、咸（10次）兩種。見圖1。

圖1 藥物四氣五味雷達圖

2.3 藥物歸經統計

從歸經頻次統計圖（見圖2）可以看出：龔廷賢在治療痹證時的藥物以歸脾、肝、肺、腎、心五經為主，以入脾經為最多（315次），其次為肝經（232次），其余歸經按頻次從高到低排序依次為肺經（222次）、腎經（205次）、心經（177次）、胃經（157次）、膀胱經（105次）、大腸經（54次）、膽經（53次）、三焦經（16次）、小腸經（12次）。

圖2 歸經頻次統計圖

2.4 藥物功效統計

對處方藥物功效統計發現，補虛類藥物使用頻次最高（144次），其余依次為解表藥（97次）、活血化瘀藥（64次）、理氣藥（56次）、清熱藥（46次）、祛風濕藥（42次）、利水滲濕藥（39次）、化痰止咳平喘藥（28次）、溫里藥（19次）、化濕藥（8次）、收澀藥（5次）、驅蟲藥（3次）、平肝息風藥（3次）、止血藥（1次）和開竅藥（1次）。見圖3。

圖3 藥物功效統計圖

2.5 中藥關聯分析

關聯規則，主要統計方劑數據中涉及的藥物組合（包括藥對、3味藥物、4味藥物、甚則更多藥物等同時配伍出現）累計出現的頻次，平臺中顯示分析的處方數量、涉及的具體藥物數量，主要參數為“支持度個數”“置信度”。本課題組將平臺中的支持度個數設置為15，置信度設置為0.9，得到高頻藥物組合20組（見表2），其中置信度≥0.9的藥物組合有6組（見表3），包含蒼術、川芎、當歸、羌活、茯苓、陳皮、半夏、生姜、甘草9味藥。將上述結果進行可視化分析，其核心藥物組合網絡見圖4。

圖4 核心藥物組合網絡展示圖

表2 49首處方中高頻藥物組合（頻次≥15）

表3 關聯規則結果（置信度≥0.9）

本研究對49首痹證處方的主治癥狀進行提取，從圖5上可以看出龔廷賢治療四肢關節痹證的核心藥物為：當歸、羌活、防風、牛膝、白芍、蒼術、川芎、甘草、生姜、陳皮、茯苓、白芷、半夏；治療腰部痹證的核心藥物為：乳香、木香、茴香、補骨脂、杜仲、熟地黃、當歸、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陳皮。

圖5 龔廷賢痹證用藥特色

3 討論

痹證是由于素體虧虛，風寒濕熱之邪閉阻肢體經脈，致使氣血運行不暢，從而出現以肢體筋骨、肌肉、關節等部位的疼痛、酸楚、麻木、重著，或關節僵硬、腫大、變形、屈伸不利為主要表現的一種疾病。本研究通過收集龔廷賢《萬病回春》中治療痹證的內服處方，結合上述統計分析結果，發現龔氏治療痹證主要從以下幾方面考慮。

3.1 辨病因，痹證病因以痰濁、正虛為要

龔氏認為痹證之因，非獨風寒濕邪，痰濁和正虛是導致痹證發生的重要因素。《萬病回春》中關于痰濁致痹的論述有許多，諸如：“凡骨節疼痛，如寒熱發腫塊者，是濕痰流注經絡”“背痛者，痰氣之所聚”“雙手疼痛、麻痹者是風痰”“肥人多是濕痰，瘦人多是痰火”等。痰濁之來源有二：一則為原患風寒濕痹以濕邪為主者，經久不愈，濕凝成痰；二則為脾虛生痰，平素脾胃濕邪內蘊，日久聚而化痰。另外，素體肥胖之人體內多生濕痰，素體消瘦之人體內多生痰火。

另外龔氏也認為“虛”是致病的根本原因。《壽世保元·痛風》曰：“夫痛風者，皆因氣體虛弱，調理失宜，受風寒暑濕之毒，而四肢之內，肉色不變。”龔氏認為痹證的發生與人體氣血虛弱有關。同時根據藥物功效統計結果中可以發現，龔氏在治療痹證時補虛藥使用的頻次最多，這也間接反映了“正虛”在痹證發病的重要地位。

3.2 辨病位，腰痹多屬腎虛，肢痹多為痰濕

《萬病回春·腰痛》云：“大抵腰痛新久總屬腎虛。新痛宜疏外邪、清濕熱；久則補腎，兼補氣血。”這句話既反映了龔氏對腰痹的認識，也揭示了其治療腰痹的基本治法。結合數據挖掘結果，治療腰部痹證的核心藥物為：乳香、木香、茴香、補骨脂、杜仲、熟地黃、當歸、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陳皮。其中補骨脂、杜仲、牛膝補肝腎，熟地、當歸、茯苓、甘草補氣養血，乳香、木香、茴香、川芎、陳皮行氣活血止痛。《萬病回春·臂痛》云：“手臂痛，是上焦濕痰橫行經絡中作痛也。”龔氏認為肢體痹證多與痰濕流注經絡有關。結合數據挖掘結果發現其治療四肢痹證的核心藥物為：當歸、羌活、防風、牛膝、白芍、蒼術、川芎、甘草、生姜、陳皮、茯苓、白芷、半夏，其中陳皮、半夏、茯苓、生姜、甘草即為二陳湯的組成，配以羌活、防風、白芷、蒼術祛風散寒除濕，當歸、牛膝、白芍、川芎行氣活血止痛。

3.3 寒溫并用，重調氣血

四氣五味方面，通過分析發現龔氏辨治痹證喜用溫藥、平藥、寒藥，辛味藥、苦味藥、甘味藥；歸經方面，龔氏治痹注重肝、脾，其次為肺、腎、心。可見龔氏治痹用藥多氣血同治、補瀉同施、寒溫并用。《素問·至真要大論》曰:“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也。”龔氏在熟諳藥性的基礎上，采取寒熱并用之法是其配伍用藥的主要特色，如參五秦艽湯中用辛溫之蒼術、羌活、獨活散寒除濕，配伍苦寒之黃連、黃柏、黃芩清熱燥濕，方中寒熱并用，即是針對寒熱錯雜之證。對于痹證日久，邪傷正氣，陰虛血燥者，龔廷賢在運用祛風除濕藥的同時，常配伍當歸、熟地黃滋陰養血，體現其祛邪不忘固護正氣的思想。