不同胚胎移植方案在體外受精—胚胎移植中的效果分析*

李蕊蕊

洛陽市婦幼保健院生殖醫學研究所，河南洛陽 471000

不孕癥為臨床常見的疑難雜癥，可分為女性不孕與男性不育，主要病因包括排卵障礙、精液異常、輸卵管異常等，受環境因素、食品安全、生活節奏加快等諸多因素影響，不孕癥發生率呈逐年遞增趨勢，對家庭和諧、社會穩定造成較大影響［1-2］。近些年，生殖醫學工程是治療不孕癥而改變生物自然生殖的過程，利用現代技術來繁衍下一代，體外受精—胚胎移植（IVF-ET）是重要手段，越來越多的不孕癥家庭從中受益［3-4］。IVF-ET是重要的人工生育技術，治療不孕癥效果較好，其中胚胎移植是最重要步驟，與患者臨床妊娠關系密切［5］。據相關調查顯示，既往IVF-ET臨床妊娠率僅為40%左右，但患者即使妊娠仍存在流產率高的特點，導致整體效果并不理想［6］。經臨床不斷實踐發現，通過對移植過程中的某些環節進行改進，或許能夠提高胚胎種植率與妊娠率［7］。為提高胚胎移植成功率，越來越多的移植方案應用于臨床，但關于哪種方案移植成功更高，預后更好尚存在較大爭議。鑒于此，本研究進一步探討不同胚胎移植方案在IVF-ET中的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2020年6月洛陽市婦幼保健院行IVF-ET治療的患者臨床資料，包括新鮮移植周期1 500個，解凍移植周期1 500個。根據內膜準備方法（激素替代周期、自然周期）、周期類型（新鮮周期、解凍周期）、移植胚胎發育天數（囊胚-D5、卵裂期胚胎-D3）進行分組。解凍周期中替代周期（H）準備內膜者又分為H-D3、H-D5，自然周期（N）分為N-D3、N-D5，新鮮周期（F）分為F-D3、F-D5。不同周期內不同移植胚胎發育天數患者年齡、體重指數、不育年限、子宮內膜厚度、移植胚胎數量等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 不同周期內不同移植胚胎發育天數患者一般資料對比（±s）

表1 不同周期內不同移植胚胎發育天數患者一般資料對比（±s）

組別周期數（n）年齡（歲）體重指數（kg/m2）不育年限（年）子宮內膜厚度（mm）移植胚胎數（個）新鮮移植周期F-D3 F-D5替代周期H-D3 H-D5自然周期N-D3 N-D5 1 190 310 30.35±3.97 30.54±3.94 22.61±3.08 22.74±2.99 4.15±1.01 3.97±1.19 10.55±2.13 10.43±2.28 1.89±0.31 1.92±0.29 550 440 30.78±4.06 31.02±3.86 21.89±2.97 22.17±3.05 3.94±1.25 3.86±1.03 10.24±2.17 10.37±2.25 1.88±0.35 1.94±0.33 270 240 30.69±3.99 30.76±4.05 22.56±2.45 22.64±2.85 4.05±1.17 4.21±1.22 10.54±2.36 10.71±2.24 1.96±0.27 1.92±0.25

1.2 入選標準

納入標準：（1）所有入選的夫妻雙方無遺傳性疾病或家族性疾病史。（2）夫妻雙方染色體檢查正常。（3）由輸卵管異常、子宮內膜異位癥、排卵障礙、男方因素等原因或不明原因導致的不孕。（4）所有患者臨床資料完整，未出現丟失情況。（5）既往無不良妊娠結局。排除標準：（1）夫妻雙方任意一方伴有認知障礙或精神疾病。（2）女方子宮畸形或宮腔嚴重粘連。（3）伴有惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭。（4）拒絕參與本次研究，或入選者存在視聽障礙無法進行正常交流。（5）傳染病檢查結果為陽性。

1.3 方法

1.3.1 新鮮周期移植方案控制性促排卵采用黃體中期長效長方案，根據患者年齡、BMI、基礎卵泡數（AFC）選擇促性腺激素（Gn）劑量，用藥劑量可視患者卵巢反應情況進行酌情調整。當直徑≥18 mm卵泡數量占比超過優勢卵泡數量的50%時，將5 000～10 000 IU人絨毛膜促性腺激素針（HCG）通過肌肉進行注射，誘發排卵，注射后間隔36 h實施取卵。第3 d移植卵裂期胚胎（1～2枚）或第5 d移植囊胚（1～2枚）。取卵后，由陰道置入黃體酮緩釋凝膠（MERCK SERONO LIMITED，批準文號：H20140552），90 mg/d，另外口服20 mg/d地屈孕酮（Abbott B.V.，批準文號：H20150346）。

1.3.2 解凍周期移植方案 （1）替代周期內膜準備方案：對于既往自然周期子宮內膜較薄的患者或者無排卵患者，可采用激素替代周期。于月經第3～5 d口服4～6 mg/d雌二醇（昆明賽諾制藥股份有限公司，國藥準字H20041721），期間使用劑量可視患者內膜厚度調整，但不得超過8 mg/d，內膜厚度使用陰道B超觀察。當子宮內膜厚度≥8 mm時可轉化內膜，第5 d移植卵裂期胚胎，第7 d移植囊胚。（2）自然周期內膜準備方案：對于月經規律的患者，自然周期密切監測優勢卵泡排出情況，于排卵日誘導內膜轉化成分泌期，轉化內膜后使用孕激素為第1 d，第3 d移植卵裂期胚胎，第5 d移植囊胚。替代周期、自然周期兩種方案在轉換內膜日均加用黃體酮，用法參照新鮮周期方案取卵后。

1.3.3 胚胎移植使用澳大利亞COOK 5000型移植管，移植過程需在腹部B超引導下進行，操作需輕柔，勻速、緩慢推注胚胎至宮底15～20 mm內膜最厚處，移植時隨胚胎一起進入宮腔的液體量應＜15μL，移植后平臥半小時。

1.3.4 妊娠判斷胚胎移植2周后，進行血、尿妊娠試驗檢查，血βHCG陽性、尿妊娠試驗陽性即可判定為生化妊娠。胚胎移植4～5周后進行B檢查，見孕囊、胎心搏動為臨床妊娠。若在宮腔以外的地方，如宮頸、宮角或附件區探及包塊，且血βHCG陽性則可判斷為異位妊娠。

1.4 觀察指標

比較不同周期內不同移植胚胎發育天數的生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠率［70.22%（309/440）、69.17%（166/240）］、臨床妊娠率［59.77%（263/440）、59.17%（142/240）］均高于H-D3［42.18%（232/550）、39.82%（219/550）］、N-D3［43.33%（117/270）、40.74%（110/270）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。新鮮周期F-D3生化妊娠率（59.90）、臨床妊娠率（52.02%）占比均高于H-D3（42.18%、39.82%）、N-D3（43.33%、40.74%），差異有統計學意義（P＜0.05）。各組間異位妊娠發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組間生化妊娠、臨床妊娠、異位妊娠發生情況例（%）

3 討論

近些年，IVF-ET技術得到全面發展，已呈現出個體化、多元化，能夠滿足不同原因導致的不孕癥患者，制定針對性IVF-ET方案是生殖臨床的重要內容［8-9］。但IVF-ET后能夠成功妊娠受諸多因素影響，如胚胎質量、子宮環境、胚胎移植技術、內膜容受性等均會影響胚胎發育，導致患者出現不良妊娠結局［10-11］。異位妊娠是IVF-ET技術最常見且最嚴重的并發癥，自然妊娠該并發癥發生率為1.2%～1.4%，而IVF-ET妊娠異位妊娠發生率為2%～5%，遠遠高于自然妊娠［12-13］。IVF-ET發生異位妊娠的機制較為復雜，具體原因至今尚未完全明確，臨床認為主要與激素環境、女性輸卵管因素、操作方法等多方面因素相關，為降低并發癥發生，提高妊娠率，IVF-ET患者選擇合適的移植方案有重要意義［14］。

胚胎移植操作過程需在臨床醫師、實驗室工作人員配合下進行，成功與否的關鍵在于胚胎防治情況，而此過程無法在直視下進行，稍有不慎易異位妊娠出現，導致妊娠失敗［15-16］。為提高妊娠成功率，選擇合理妊娠胚胎移植方案至關重要［17］。本研究結果顯示，解凍周期囊胚移植H-D5、N-D5生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3，新鮮周期F-D3生化妊娠、臨床妊娠占比均高于H-D3、N-D3，各組間異位妊娠發生率無明顯差異。由此可見，新鮮周期與解凍周期臨床妊娠率相當，但囊胚移植妊娠率明顯高于卵裂期移植，為提高臨床妊娠率，臨床可選擇囊胚移植。分析其原因為，正常受孕期間，胚胎發育往往在輸卵管中進行，當發育至囊胚期才會進入子宮腔內［18］。IVF-ET將囊胚移植宮腔內能夠縮短發育與著床之間的時間，是胚胎種植率提高，從而臨床妊娠率也隨之升高［19］。即使卵裂期移植成功，但在發育過程中可能因潛能差、染色異常等原因導致胚胎不能繼續形成囊胚，臨床可通過延長體外培養時間，直接在體外將胚胎培養至囊胚再發育，以降低胚胎損失，提高妊娠成功率，同時還利于降低異位妊娠發生風險，改善患者預后［20］。

綜上所述，臨床進行IVF-ET時選擇新鮮移植周期或解凍移植周期妊娠率并不會出現較大差別，但囊胚移植妊娠率較卵裂期移植明顯更高，臨床應優先考慮該方案。