日間光療聯合壯藥浴治療新生兒黃疸臨床研究

陳虹余，程思樺，鄒 敏，甘 娜

(廣西國際壯醫醫院 兒科，廣西 南寧 530201)

新生兒黃疸(Neonatal jaundice)為血清總膽紅素(Serum total bilirubin，TSB)代謝出現障礙，引起體內膽紅素明顯增加，導致皮膚、鞏膜或其他器官黃染。中醫稱新生兒黃疸“胎黃病”，分為“陽黃”和“陰黃”，證型分為濕熱熏蒸型、寒濕阻滯型和氣滯血瘀型。本研究所取病例中醫上均為“陽黃”范疇，所納入病例均為濕熱熏蒸型。壯醫稱新生兒黃疸為“呔顯”或“勒爺黃標”，呔顯證型分為陽證、陰證。本研究所取病例壯醫上均為陽證呔顯。目前臨床普遍采用住院藍光療治療新生兒黃疸。壯藥方劑外洗為壯族先民流傳下來的一種常用退黃療法。日間光療聯合壯藥浴是治療新生兒黃疸的新方法，本研究將之與傳統住院光療進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年8月-2021年7月在我院急診科及產科的新生兒黃疸患兒，篩選出符合條件的新生兒黃疸90例。按隨機數字表法分為對照1組、對照2組、觀察組各30例。3組年齡、性別、胎齡、出生體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組新生兒黃疸病例臨床資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考第8版《兒科學》[1]教材：①相應日齡及相應危險因素下TSB達到藍光照射干預標準；或每天上升>85 μmol/L(5 mg/dL)，或每h>0.85 μmol/L(0.5 mg/dL)。②出生后24 h內出現黃疸；③黃疸持續時間長，早產兒超過28天，足月兒超過14天；④黃疸退而復現；⑤血清直接膽紅素>34 μmol/L(2 mg/dL)。

1.2.2 中醫診斷標準 以《中醫兒科學》[2]中胎黃病(濕熱熏蒸型)的證候診斷為參考標準：新生兒精神欠佳，煩躁不安，不欲吮乳，腹脹嘔吐，小便深黃，大便秘結，發黃如橘皮色，口唇干，皮膚、面目色澤鮮明，舌質紅，舌苔黃膩，指紋紫紅。

1.2.3 壯醫診斷標準 以《壯醫內兒科學》[3]中勒爺黃標(陽證)為參考標準：母體素蘊濕熱，傳于胎兒并郁于肌膚，新生兒皮膚、臉、眼睛發黃，顏色鮮明，病性為毒。

1.3 納入標準

本研究納入病例均為濕熱熏蒸型胎黃(陽性呔顯)，TSB達到相應危險因素和日齡下需光療干預的標準；所有病例均通過廣西國際壯醫醫院倫理委員會審查，并與家長簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①出生超過20天；②合并遺傳代謝性疾病病例；③合并有感染，G-6-PD缺乏，窒息，胎糞吸入，新生兒溶血病，低蛋白血癥等新生兒疾病病例；④早產兒或過期產兒；⑤巨大兒或低出生體質量兒；⑥血清直接膽紅素超過34 μmol/L；⑦有反應差、抽搐等合并膽紅素腦病或需要換血患兒；⑧頭顱血腫或明顯瘀斑等血管外出血情況；⑨合并腸梗阻等外科疾病病例；有皮膚感染或破損不能耐受藥浴情況；自動出院或治療途中未按規定完成治療療程的患兒。

1.5 治療方法

對照1組患兒按照新生兒黃疸西醫診療規范及美國兒科學會推薦的光療參考曲線[4]給予新生兒無陪護病房住院藍光照射治療及護理。對照2組按照新生兒黃疸西醫診療規范予日間光療，觀察組按照新生兒黃疸西醫診療規范予日間光療，并在日間光療結束后予帶醫院配制的壯藥退黃方劑回家藥浴，每劑兌3 000 mL溫水至39～40 ℃全身洗浴，10 min/次，每天1次，連續3天。對照2組及觀察組日間光療后連續3天早晨回門診復測TCB，如達光療標準，繼續入日間光療室藍光治療。壯藥退黃方由田基黃(涯挖叨)、千里光(棵旦染)、梔子(粉給現)、土茯苓(勾浪蒿)、野菊花(華庫農)等壯藥各20 g組成，每劑由醫院代煎至500 mL中藥液并真空包裝。藍光照射治療時予醫用光療眼罩遮蓋雙眼，尿片遮蓋外生殖器，使其他皮膚裸露，置雙面藍光箱。經皮黃疸儀(日本產美能達JM-105)用于測定額部及胸部兩個部位各3次，取平均值得出TCB，與TSB接近。

1.6 觀察指標

觀察3組患兒日均膽紅素值下降幅度、光療時間、治療費用及不良反應、家長滿意度(10個問題，滿分10分)，并評價其臨床療效。觀察時間為3天。

1.7 療效判斷標準

按美國Bhutani等制定的膽紅素曲線圖為藍光照射治療的指導[4]：顯效：治療結束后皮膚黃疸明顯消退，面部皮膚及鞏膜無黃染或輕微黃染，軀干及手足心皮膚未見黃染，光療后12～18 h復測TCB無上升至75百分位線上；有效：治療結束后皮膚黃疸減輕，面部，軀干皮膚及鞏膜輕度黃染，手足心皮膚未見黃染，光療后12～18 h復測TCB在75～95百分位線之間；無效：治療結束后皮膚黃疸無明顯變化，黃疸無明顯變化，仍可見面部、軀干、手足心皮膚及鞏膜黃染，光療后12～18 h復測TCB在95百分位線之上?？傆行?顯效率+有效率。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 3組患兒治療前后TCB變化比較

與觀察組相比，對照1組與對照2組治療前TCB差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度均有統計學意義(P<0.05)；對照1組與對照2組比較，治療前TCB、治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后TCB變化比較

2.2 3組患兒光療時間、治療費用、不良反應、家長滿意度比較

與觀察組比較，對照1組與對照2組光療時間、治療費用均有明顯差異(P<0.05)；對照1組有3例發生不良反應，觀察組與對照2組均無不良反應病例；與觀察組相比，對照1組家長滿意度差異有統計學意義(P<0.05)，而對照2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒光療時間、治療費用、不良反應、家長滿意度比較

2.3 3組患兒治療3天療效比較

經過3天治療，觀察組與對照1組療效相當；觀察組優于對照2組，對照1組優于對照2組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療3天療效比較 [n(%)]

3 討論

新生兒微血管較成人豐富，當血清膽紅素超出85 μmol/L(5 mg/dL)時，肉眼即可見黃疸。新生兒黃疸重者不及時治療可引起膽紅素腦病，造成神經系統不可逆損害，對家庭和社會產生極大危害。

現臨床上新生兒黃疸的治療方法仍首選藍光照射[5]。按照美國Bhutani等制定的膽紅素曲線圖設定治療標準，美國兒科學會推薦的光療參考曲線作為開始及停止光療的指導[4]。目前新生兒黃疸光療普遍需要住院，即收住新生兒無陪護病房，24 h由醫護人員照料，出院后才能回家，平均住院時間3～4天，長時間母嬰分離特別容易造成母親焦慮，影響母乳喂養，家屬也很難接受，新生兒也會因母嬰分離而產生哭鬧等[6]。在新生兒病房住院時間越長，越容易出現醫院感染，住院花費亦越高。目前國內外的診療模式中，日間病房首選用于醫治化療病人，后用于胃腸鏡檢查、日間手術等。日間光療為新興的門診藍光照射治療方式，即白天在門診日間光療室為嬰兒提供藍光照射退黃治療，藍光照射治療期間由家長照料患兒，下午離開醫院回家，第二天回門診監測皮膚黃疸情況，如達到光療標準再次予入日間光療室治療。

《諸病源候論·胎疸候》中說：“小兒在胎，其母臟器有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃”[7]，說明新生兒黃疸可由濕熱引起。中醫治療原則為祛濕、清熱和退黃。壯醫呔顯辨病性為毒，責之于濕毒、熱毒或從內生，或從外感受，三道兩路受阻，道路不通暢，氣機不利，熱毒不能外透，濕毒不可下泄，郁積于肌膚而發成黃疸。壯醫治療原則為通調三道兩路，除濕毒，清熱毒，退黃疸。中藥用于輔助治療新生兒黃疸有一定效果[8]。有報道顯示茵梔黃口服液或清肝利膽口服液聯合光療可達到更好治療效果，但新生兒胃腸道發育尚未完善，口服藥物易致嘔吐、腹瀉、腹脹等，甚至腸壞死等嚴重并發癥[9-10]，故尋求外治法等其他不良反應小的治療方法有一定意義。目前中西醫結合療法已發展為新生兒黃疸治療的新趨勢[11]。壯藥浴療法通過壯藥藥物煎煮后的蒸汽熏療、洗浴，作用于人體皮膚，循行龍路火路，由表及里，內達臟腑，經藥物吸收后引發整體藥理效應而發揮調節氣機、通調三道兩路、解毒補虛等作用，達到調整陰陽、協調臟腑功能、促進三氣同步等治療效果?？杀苊馑幬锟诜委煹娜秉c，且簡單可行，易于被患兒家屬接受[12]。壯藥浴所用退黃方由茵陳(茵陳)、梔子(粉給現)、田基黃(涯挖叨)、千里光(棵旦染)、土茯苓(勾浪蒿)、野菊花(華庫農)、大黃(大黃)組成。方中茵陳通過清熱及利濕而起退黃功效，為主藥；梔子(粉給現)可清熱毒、除濕毒、通火路龍路，為幫藥；二味藥合用有助于膽汁分泌和排泄，促進膽汁酸和血清膽紅素的代謝，達退黃功效[13]。以下幾味藥可加強主藥、幫藥的功效，為帶藥：千里光(棵旦染)解痧毒，清熱毒，調谷道，涼血明目；田基黃(涯挖叨)利濕毒，退黃疸，清熱毒，消瘀腫；野菊花(華庫農)清熱毒，通火路，明目；土茯苓(勾浪蒿)除濕毒，祛風毒，通火路、龍路；大黃利膽退黃。諸藥多為除濕毒、清熱毒母藥，合用水煎外洗有通調三道兩路，除濕毒、清熱毒、退黃疸功效，適用于呔顯患兒。

本研究通過嚴格篩選合適的病例及分組，觀察日均膽紅素值下降幅度、光療時間、治療費用及不良反應、家長滿意度、臨床療效等，發現住院光療時間較長，治療費用更高。采用單純日間光療與住院光療在治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度方面無差異，短期療效相當。而日間光療為家長陪護，減少分離焦慮，另有護士指導照料患兒，不良反應少，家長花費少，滿意度更高。增加壯藥退黃方藥浴的新生兒黃疸較單純西醫光療膽紅素值下降更快，考慮為壯藥浴后促進胎便排泄，同時促進糞膽原排出，使膽紅素腸肝循環減少，因此達到降低血清膽紅素的療效[14]。研究得出采用壯藥退黃方藥浴聯合光療與單純光療均有療效，而增加壯藥浴退黃與光療結合療效更顯著。日間光療聯合壯藥浴療法治療新生兒黃疸光療時間短，不良反應小，經濟實用，療效顯著，家長滿意度高，價值更高，可作為新生兒黃疸新的治療方式。但對于早產兒、新生兒溶血病等易出現或已經出現膽紅素腦病的重癥黃疸患兒，仍需選擇入院治療。重癥患兒住院期間病情穩定時可選擇聯合壯藥浴退黃輔助治療。此外，本研究采用TCB而非TSB作為監測指標，或對研究的精確性造成一定影響。日間光療聯合壯藥浴對新生兒黃疸患兒復發率及遠期療效亦需進一步深入研究。