階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效

馮金勇

武警總隊醫院脊柱外一科，河南 鄭州 450003

重型顱腦損傷是致殘致死率較高的危重癥，嚴重威脅患者生命，臨床治療主要以去骨瓣減壓術為主［1］。隨著醫療技術的進步，去骨瓣減壓術搶救成功率明顯上升，但常規去骨瓣減壓術由于顱內壓降低迅速易導致遲發性血腫，不利于患者預后改善。近年來，通過分階段、階梯式降低顱內壓的手術理論逐漸增多，階梯減壓式去骨瓣減壓術逐漸應用于臨床，具有平穩降低顱內壓效果［2］。本研究選取我院重型顱腦損傷患者，旨在分析階梯減壓式去骨瓣減壓術的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2020年2月武警總隊醫院收治的81例重型顱腦損傷患者作為研究對象，均行去骨瓣減壓術，其中40例患者采用常規減壓為對照組，另41例患者采用階梯減壓為觀察組。對照組男24例，女16例；年齡27～53歲，平均年齡（39.91±6.08）歲。觀察組男23例，女18例；年齡26～55歲，平均年齡（40.42±6.15）歲。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：均經顱腦CT掃描結合臨床癥狀確診為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分；受傷＜24 h；家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：失血性休克；嚴重器官功能衰竭；凝血功能障礙；腦梗死、腦腫瘤病史；原發性腦干損傷。

1.3 方法

（1）對照組操作如下：全麻，常規消毒鋪單，根據損傷部位、血腫情況剪開硬腦膜，將壞死腦組織、硬膜外血腫清除干凈，常規引流。（2）觀察組操作如下：全麻，常規消毒鋪單，選擇血腫最厚處錐孔，置入較粗引流管，將部分硬膜下血腫釋放；緊急選擇腦室額角較大一側進行穿刺并釋放腦脊液；頭皮切口并制成骨窗，常規懸吊硬腦膜，多處網狀切開硬腦膜，使血腫自然流出，并用吸引器吸出殘余血腫；術中快速靜滴250 mL 20%甘露醇進行脫水治療；腦搏動有所恢復或腦組織壓力未急劇升高時放射狀剪開硬腦膜，將挫傷腦組織及殘余血腫清除，止血；顱內控制滿意后修補縫合硬腦膜，置引流管至顱底，關顱。兩組患者術后常規預防感染、血管痙攣，并給予營養支持，保持呼吸道通暢。

1.4 觀察指標

（1）兩組患者手術相關指標（術中失血量、住院時間、手術時間）。（2）統計圍手術期相關并發癥，包括遲發性血腫、急性腦膨出、術后腦梗死。（3）兩組患者術后顱內壓情況。（4）比較兩組患者術前及術后1個月神經功能缺損情況，以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［3］進行評估，共15項，每項0～3分，分值越高表明神經功能缺損越嚴重。（5）比較兩組患者術前及術后1個月日常生活能力，以日常生活能力量表（ADL）［4］進行評估，分值0～100分，分值越高表明日常生活能力越好。（6）比較兩組患者術前及術后1個月血清腦損傷指標［膠質纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）、神經元特異性烯醇化酶（Neuronal-specific enolase，NSE）］水平，分別于術前及術后1個月采集血清，采用上海瓦蘭生物科技有限公司生產的試劑盒，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清GFAP、NSE水平。（7）兩組患者預后改善情況，術后6個月以格拉斯哥預后量表（GOS）［5］進行評估，5級：可正常生活；4級：中度殘疾，生活可自理；3級：重度殘疾，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料以Ridit檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況

與對照組比較，觀察組術中失血量明顯減少，手術時間、住院時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況（±s）

表1 兩組患者手術相關指標情況（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=40）t值P值術中失血量（mL）92.51±22.07 124.39±30.41 5.410＜0.001住院時間（d）14.38±2.16 20.55±3.81 8.994＜0.001手術時間（min）52.46±11.72 70.62±13.56 6.454＜0.001

2.2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況

觀察組圍手術期遲發性血腫、急性腦膨出、術后腦梗死發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況 例（%）

2.3 兩組患者術后顱內壓情況

觀察組術后第1 d、第3 d、第5 d顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后顱內壓情況（±s） mmHg

表3 兩組患者術后顱內壓情況（±s） mmHg

組別觀察組（n=41）對照組（n=40）t值P值術后第1 d 20.75±2.14 29.43±2.69 16.092＜0.001術后第3 d 18.06±1.94 26.17±2.35 16.956＜0.001術后第5 d 16.71±1.58 22.73±2.12 14.515＜0.001

2.4 兩組患者手術前后神經功能缺損、日常生活能力情況

兩組患者術前NIHSS、ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組患者術后1個月NIHSS評分均明顯降低，且觀察組低于對照組，兩組患者ADL評分均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后神經功能缺損、日常生活能力情況（±s）分

表4 兩組患者手術前后神經功能缺損、日常生活能力情況（±s）分

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對照組（n=40）ADL術前31.70±4.25 32.23±4.41 0.551 0.583 NIHSS術前38.11±4.28 37.86±4.51 0.256 0.799 t值P值術后1個月6.38±2.19a 13.55±3.02a 12.255＜0.001術后1個月63.14±5.88a 54.31±6.09a 6.639＜0.001

2.5 兩組患者手術前后血清腦損傷指標水平情況

兩組患者術前血清GFAP、NSE水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月觀察組血清GFAP、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術前后血清腦損傷指標水平情況（±s） 分

表5 兩組患者手術前后血清腦損傷指標水平情況（±s） 分

a表示與同組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對照組（n=40）t值P值GFAP（pg/mL）術前5.74±0.71 5.66±0.68 0.518 0.606術后1個月3.12±0.59a 3.60±0.62a 3.570＜0.001 NSE（ng/mL）術前37.31±7.29 36.85±7.13 0.287 0.775術后1個月25.43±5.36a 29.47±5.59a 3.320 0.001

2.6 兩組患者預后改善情況

觀察組預后改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者預后改善情況 例（%）

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見急重癥，顱腦損傷后會產生嚴重腦水腫，具有病情進展迅速、并發癥多、預后差等特點，致死率極高［6］。臨床治療關鍵在于有效清除壞死腦組織及血腫、降低顱內壓［7］。常規去骨瓣減壓術由于減壓過快，壓力填塞效應突然解除，易由于顱內壓驟降而造成遲發性血腫、惡性腦膨出、大面積腦梗死、腦組織嵌頓骨窗等癥狀，影響預后［8］。如何平穩減壓以減少并發癥是目前去骨瓣減壓術研究重點方向。

近年來，有關控制性逐步減壓的相關研究逐漸增多，有學者通過控制性減壓達到穩定降低顱內壓效果，從而預防上述并發癥，提高手術安全性。本研究在此基礎上提出階梯減壓，以期獲得良好效果。階梯減壓式去骨瓣減壓術通過適度控制、分階段進行減壓，可預防由于填塞效應突然消失導致回流靜脈血管損傷，避免出現遲發性腦血腫。通過多處、分次剪開硬腦膜，逐步降低顱內壓，可避免造成腦組織明顯位移，預防形成局部腦疝，且無需進一步扭曲、牽拉腦血管，有助于減少大面積腦梗死。階梯減壓可穩定、減速降低顱內壓，避免由于壓力驟降造成腦灌注壓突破，預防惡性腦膨出。因此，階梯減壓式去骨瓣減壓術可有效減少遲發性血腫、急性腦膨出、術后腦梗死發生率。本研究表明，階梯減壓式去骨瓣減壓術在手術相關指標方面具有優勢，有助于降低手術創傷、縮短康復進程。

階梯減壓通過顱腦CT檢查于血腫最厚處錐孔，釋放部分血腫后進行額角穿刺以釋放腦脊液，為初步減壓，可使顱內壓緩慢降低至壓力容積臨界點之下，為進一步搶救贏得時間。對危重患者通過錐孔抽血可快速放出部分硬膜下血腫，相較于常規手術可明顯縮短手術時間，同時對患者預后改善有明顯效果。有研究證實［10］，通過均衡階梯式減壓策略可預防術中腦膨出及術后并發癥，穩定降低顱內壓，具有較高安全性。本研究證實階梯減壓式去骨瓣減壓術減壓效果明顯優于常規手術。本研究還發現，術后1個月觀察組血清GFAP、NSE水平均低于對照組，上述指標均為與腦組織損傷密切相關的因子，其血清水平越高提示腦損傷程度越嚴重，進一步證實階梯減壓式去骨瓣減壓術能更有效減輕患者腦損傷程度。另外，本研究表明階梯減壓式去骨瓣減壓術有助于神經功能及改善。

綜上，去骨瓣減壓術采用階梯減壓可有效、平穩降低顱內壓，減輕腦損傷，預防圍手術期并發癥，促進術后恢復，改善預后，值得臨床推廣應用。