以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略模式護理在重癥顱腦損傷術后氣管切開患者中的應用觀察

祁鵬飛

平頂山市第一人民醫院重癥醫學科，河南平頂山 467000

氣管切開是重癥顱腦損傷患者為維持呼吸暢通、改善呼吸狀況所必須采取的措施，但氣管切開后由于局部暴露，極易導致患者發生感染，加重患者病情，導致其死亡，因此，將重癥顱腦損傷術后氣管切開患者轉入ICU強化護理干預具有重要意義［1-2］。以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略（eCASH）模式護理是針對ICU重癥患者所提出的護理模式，內容包含早期疼痛干預、目標最小化鎮靜、早期鍛煉、舒適護理、人文關懷護理等，可幫助患者實現快速康復，提升舒適度［3］。本研究選取102例重癥顱腦損傷術后氣管切開患者作為研究對象，旨在觀察eCASH護理模式的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年9月平頂山市第一人民醫院收治的102例重癥顱腦損傷術后氣管切開患者作為研究對象，按入院順序分為eCASH組和常規組，每組各51例。常規組男28例，女23例；年齡28～60歲，平均年齡（44.20±7.59）歲；致病原因為交通事故24例，高空墜落15例，打擊傷12例。eCASH組男30例，女21例；年齡27～60歲，平均年齡（43.61±8.10）歲；致病原因為交通事故22例，高空墜落14例，打擊傷15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經腦CT檢查確診為重癥顱腦損傷。（2）符合氣管切開手術指征，均行手術治療。（3）無意識障礙，可配合護理。（4）病例資料完整。排除標準：（1）凝血功能障礙。（2）晚期腦疝。（3）合并嚴重器官衰竭。（4）精神疾病。（5）伴隨心腦血管疾病。

1.3 方法

常規組采用常規護理。密切觀察患者病情，每天定時清除患者氣管分泌物，給予有效排痰，護理人員嚴格遵循無菌護理原則，每天為病房消毒，使用已消毒或一次性醫療用具。疼痛患者予以止痛藥物幫助其緩解疼痛，每天為患者做口腔清潔。

eCASH組采用eCASH模式護理。（1）目標最小化鎮靜。采用RASS鎮靜評分，評估患者鎮靜程度，RASS≥2分時啟動鎮靜治療，護理人員遵醫囑，予以患者右美托咪定藥物，嚴格控制用藥劑量，使患者保持淺鎮靜狀態，即RASS評分為-2～0分。若RASS評分≤-3分，表示鎮靜過度，需減少用藥劑量。若RASS評分≥2分，表示鎮靜不足，需增加用藥劑量。在觀察患者鎮靜狀態的同時，進行譫妄評估，及時向醫生反映患者病情，詳細記錄用藥劑量、次數及用藥效果，每隔1～2 h評估患者鎮靜狀態1次，及時調整鎮靜方案。（2）計劃性優先鎮痛。依據重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）評估患者疼痛程度，評分≥2分時，采用瑞芬太尼靜脈泵入緩解患者疼痛，維持評分為-1分或0分。對護理操作造成的疼痛，可予以芬太尼輔助鎮痛，及時向醫生反饋用藥劑量、持續時間和用藥效果。當患者病情發生變化后及時予以再評估，合理調整鎮痛方案。護理人員嚴格遵醫囑，撤離鎮痛藥物，避免發生撤藥反應。（3）人文關懷護理。通過與家屬溝通了解患者性格特點、興趣愛好、家庭情況等，護理人員在患者昏迷或清醒時與患者加強溝通，促進患者早日清醒。每天3次為患者按摩四肢、翻身、叩背，確保患者處于舒適狀態。指導患者家屬以錄音筆記錄想要對患者說的話，由護理人員每日為患者循環播放，幫助患者早日恢復意識。每天2次清潔病房衛生，多次消毒，保持病房安靜、舒適，做好交接班，24 h監視患者生命體征和病情。（4）早期活動與功能鍛煉。每天護理人員肺部聽診，評估患者痰液性狀及咳嗽反射，每天予以2次多頻震動排痰和氣道濕化護理，及時清除氣道分泌物。患者清醒后每天2次指導患者由關節被動運動逐漸轉變為離床主動運動，包括抬腿運動、散步、抗阻訓練等，護理人員全程監督，確保患者安全。兩組患者均護理至出院。

1.4 觀察指標

（1）護理效果。統計兩組患者機械通氣時間、住院時間、ICU停留時間。（2）并發癥發生率。統計兩組患者護理期間肺部感染、譫妄、氣道黏膜出血等并發癥發生率。（3）48 h內鎮靜程度。干預后以RASS鎮靜評分表評估患者48 h內的鎮靜程度，包含10項內容，護理人員依據患者表現將患者分為淺鎮靜、鎮靜過度、鎮靜不足3個級別，最終統計淺鎮靜率。（4）鎮痛效果。以重癥監護患者疼痛評估（CPOT）量表評估兩組患者干預前后疼痛程度，包含4項內容，分別為面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步，每項內容以0～2分評分，共0～8分，分數越高，表明疼痛程度越嚴重，依據護理人員觀察進行打分。（5）生活質量評分。兩組患者干預前后采用生活質量調查量表對其生活質量進行評估（干預前由患者家屬代填），包括社會功能、總體健康、生理職能、生命活力4項內容。各項內容總分為145分，標準分為100分，標準分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，分值與生活質量成正相關。（6）護理滿意度。采用自制護理工作滿意度問卷調查表，對患者家屬進行護理滿意度調查，內容包括服務態度、護理技巧、用藥指導、溝通技巧等。滿分100分，得分＜70分為不滿意。70分≤得分≤90分為滿意，得分＞90分為十分滿意，護理滿意度=（十分滿意＋滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理效果情況

兩組患者護理效果比較，eCASH組患者機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理效果情況（±s）d

表1 兩組患者護理效果情況（±s）d

組別eCASH組（n=51）常規組（n=51）t值P值機械通氣時間11.62±2.50 15.84±3.49 7.020＜0.001 ICU停留時間15.47±3.11 18.69±4.20 4.400＜0.001住院時間19.26±3.84 24.67±4.45 6.573＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況

兩組患者并發癥發生率比較，eCASH組患者并發癥發生率為7.84%，低于常規組的23.53%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況例（%）

2.3 兩組患者48 h內鎮靜程度情況

eCASH組患者48 h內淺鎮靜率為90.20%，高于常規組的70.59%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者48 h內鎮靜程度情況例（%）

2.4 兩組患者干預前后CPOT評分情況

兩組患者干預前后鎮痛效果比較，干預前，兩組患者CPOT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，eCASH組患者CPOT評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后CPOT評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預前后CPOT評分情況（±s） 分

組別eCASH組（n=51）常規組（n=51）t值P值干預前6.58±1.36 6.24±1.15 1.363 0.176干預后3.06±1.74 4.87±1.97 4.918＜0.001

2.5 兩組患者干預前后生活質量評分情況

干預前，兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分均升高，且eCASH組升高幅度大于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質量評分情況（±s）分

表5 兩組患者干預前后生活質量評分情況（±s）分

時間干預前eCASH組（n=51）常規組（n=51）社會功能總體健康生理職能生命活力總分t值P值72.29±2.17 71.54±2.03 1.803 0.075 54.21±2.43 53.91±2.57 0.606 0.546 76.45±3.42 75.89±3.27 0.845 0.400 65.73±1.53 66.13±1.67 1.261 0.210 268.38±4.18 267.47±4.07 1.114 0.268干預后eCASH組（n=51）常規組（n=51）t值P值85.64±2.82 76.49±2.19 18.301＜0.007 63.44±3.16 57.16±2.24 11.579＜0.001 93.72±2.79 79.76±3.53 22.157 0.001 79.57±2.46 71.29±2.04 18.503＜0.001 322.37±5.94 284.70±4.27 36.774＜0.001

2.6 兩組患者護理滿意度情況

兩組患者護理滿意度比較，eCASH組患者護理滿意度為98.04%，明顯高于常規組的78.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護理滿意度情況例（%）

3 討論

重癥顱腦損傷是神經外科常見危重癥，因患者多數存在意識障礙，因此無法自主排痰，呼吸道分泌物蓄積后會阻礙患者正常呼吸，此時予以氣管切開機械通氣十分必要，但氣管切開會導致患者出現急性疼痛以及相關并發癥，故加強護理干預極為重要［4-7］。

eCASH模式護理是由歐洲重癥監護醫學會前主席提出的一種臨床護理策略，此護理模式將疼痛控制置于患者舒適護理首位，主張通過科學評估來合理預防或減少疼痛對患者產生的影響，另外，其強調在鎮靜3C原則（平靜、舒適、配合）基礎上對患者實施淺鎮靜，維持患者意識清醒狀態，避免因鎮靜劑過量或不足導致的認知后果，整合性、適用性較強，方便護理人員靈活實施［8-10］。但目前eCASH模式護理在我國應用研究較少，尚未廣泛被護理人員所實踐，因此，護理效果需進一步探索、證實。本研究將eCASH模式護理應用于重癥顱腦損傷術后氣管切開患者，結果顯示，患者48 h內淺鎮靜率提高，疼痛程度緩解，說明本研究按照eCASH模式護理指導所實施的計劃性優先鎮痛及目標最小化鎮靜措施效果顯著。此外，本研究在護理過程中對患者并發癥情況進行記錄，結果發現，eCASH組肺部感染、譫妄、黏膜氣道出血發生率較低，分析原因認為，本研究在護理過程中對患者加強氣道管理，每天肺部聽診、及時排痰、實施氣道濕化等均可減少肺部感染及氣道黏膜出血，另外，護理人員嚴格無菌操作及環境管理也可降低患者感染率。有專家數據統計指出，淺鎮靜患者譫妄發生率約為28.7%，深鎮靜患者約為48.5%［11］，因此，本研究譫妄發生率降低可能與實施淺鎮靜護理有關。本研究結果還指出，eCASH模式護理下患者康復時間縮短，可能與并發癥發生率減少等有關。此外，本研究結果還表明，eCASH模式護理可有效改善患者生活質量、提高護理滿意度。分析其原因可能在于，在患者清醒后，及時給予早期活動與功能鍛煉，可增強患者康復信心，提升患者身體素質，從而有效改善患者生活質量。此外，通過專業的鎮靜、鎮痛護理，“以患者為中心”的人文關懷護理，可提升患者家屬信任感，并使患者家屬充分感受到護理人員對患者的關心，從而有效提升患者家屬護理滿意度。

綜上所述，eCASH模式護理應用于重癥顱腦損傷術后氣管切開患者，不僅能促進患者早日康復，降低并發癥發生率，還能改善患者鎮靜和鎮痛效果，同時能改善患者生活質量，提高患者家屬護理滿意度。