手輔助腹腔鏡治療胰腺實性假乳頭狀腫瘤一例

鐘其光 任鏡清 劉少杰

胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPN）是一類多為單發的罕見低度惡性腫瘤，成人多發于胰腺尾部，約占80%。SPN 發病率占所有胰腺腫瘤的0.3%～3.0%，占胰腺囊性腫瘤的3%～15%，男女發病比例約為1∶10。SPN 無特異性臨床表現，血清學腫瘤標志物缺乏特異性，以CT、MRI 等輔助檢查為主，術后病理診斷為金標準，故術前難以明確診斷。因SPN 具有惡性趨勢和手術切除病變后5 年生存率可達95%～100%，臨床上以根治性胰腺遠端切除術為主要治療手段。手輔助腹腔鏡可發揮開放和腹腔鏡手術的優勢，降低手術難度，容易掌握。現結合近期本院收治的1 例SPN患者，報道如下。

病例資料

一、一般情況

患者女，29 歲。因胸骨后疼痛伴憋悶不適3 個月余于2021 年3 月2 日入院。體格檢查未觸及腹部包塊。實驗室檢查示癌胚抗原0.94 μg/L，糖鏈抗原199 為30.5 U/mL，癌抗原125 為12.5 U/mL。腹部增強CT 示脾胰間隙囊性占位，約5.4 cm×3.7 cm，增強掃描未見明確強化，病灶與胰腺前緣分界不清，初步考慮血腫機化或假性囊腫或囊腺瘤鈣化相鑒別；脾臟增大，約占8 個肋單位（圖1）。既往無腹部手術史和外傷史。

圖1 一例SPN 患者術前CT 檢查

二、診斷和治療

2021 年3 月10 日行手輔助腹腔鏡下胰尾聯合脾切除術，具體手術步驟如下：①手輔助入路（圖2A），上腹部正中切口，長約6 cm，切口處置入切口保護套，直視下離斷胃結腸韌帶，左肋下及左中腹處置入10 mm Trocar，以6.5 號手套包裹切口保護套形成密閉裝置，術者左手經過切口保護套進入腹腔，建立氣腹；②探查胰尾處可見一大小約5 cm×5 cm 腫物，表面光滑，質地較硬，活動較差；③于腸系膜上靜脈左側離斷胰腺周圍韌帶和切開胰腺包膜；④離斷脾動靜脈和胰腺，斷端水平交鎖U 式縫扎（圖2 B、C）；⑤離斷脾周圍韌帶、取出標本（圖2 D）。手術耗時135 min。

圖2 一例SPN 患者手輔助腹腔鏡治療術中圖片

術后病理：SPN（胰尾）；脾臟呈慢性淤血性脾腫大（體積14 cm×8.5 cm×2 cm），胰尾部腫物體積7 cm×5 cm×3 cm，呈囊實性，囊壁增厚，囊內物質出血壞死，囊壁部分鈣化、骨化，囊壁可見少量腫瘤細胞殘留，腫瘤細胞體積中等偏小，大小較一致，呈片狀聚集排列，間質纖維組織玻璃樣變性（圖3）。免疫組織化學：CD68（組織細胞+），CgA（-），CK（+），PR（+），S-100（-），Syn（-），Ki-67（熱點區3% +），CD99（個別細胞核旁點狀+），TFE3（+），β-catenin（核、漿+），CD10（+），E-cadherin（-）。

圖3 一例SPN 患者經手術切除后的病理標本檢查

術后診斷：SPN。患者術后3 d 肛門排氣并進食流質，術后1 周出院，隨訪8 個月未見腫瘤復發。

討 論

SPN 作為一類低度惡性腫瘤，其臨床表現無特異性，多因體檢發現而就診。部分患者可出現上腹疼痛、黃疸、嘔吐、腹瀉、腹部包塊及體質量下降等非特異性癥狀體征。SPN 常在CT、MRI檢查時被發現，其CT 特征為囊腫較大，呈實性，邊界清晰，內部少見分隔，囊腫有外膜包裹，部分患者可見鈣化，密度混雜，增強后可見實性外膜增強，內部可見強化突起，呈現為“浮云征”。本例主訴為“胸骨后疼痛伴憋悶”，此臨床表現更具迷惑性，曾被誤診為反流性食管炎。因SPN 腫瘤無特異性指標，且本例腹部增強CT 提示為囊性病變，但無“浮云征”，使SPN 診斷更為困難。

研究表明，CT 可用于術前評估SPN 的惡性程度，出現以下情況提示惡性程度高：腫瘤直徑≥5 cm、包膜不完整、實性病變比例低于囊性病變比例等。《2015 年美國消化內鏡學會指南》 和 《2018年歐洲循證指南》均因SPN 積極手術治療具有最優生存期，推薦手術切除為最佳治療方式。本例具有以囊性病變為主和腫瘤直徑≥5 cm 兩個高危因素，根治性手術為最佳選擇。

有文獻報道，瘤體較大（≥ 4 cm）并壓迫或侵犯脾血管，脾腫大，腫瘤靠近脾門等是保留脾臟胰腺遠端切除術的禁忌證。中轉開腹胰體尾部切除術常見原因為腫瘤大小＞ 5 cm、多臟器切除等。本例采用手輔助腹腔鏡方式，避免因腫瘤體積龐大和脾腫大而中轉開腹，保留開腹特有的手觸覺，與二維屏幕結合構建三維空間，克服了腹腔鏡特有的“筷子效應”、足側視角、缺乏觸覺反饋等客觀因素所引起的操作失誤。而且以非優勢手進入腹腔，通過牽拉和撥開大網膜，充分顯露胰尾部腫物，了解腫物大小及其與脾臟的關系，精準確定脾血管位置，提拉筋膜和韌帶，保持組織張力，便于分離，捏持胰腺斷端，迅速控制出血。

全腹腔鏡胰腺遠端切除術需擴大切口至4 cm取出手術標本，當取出較大胰腺腫物和巨脾往往需要剪碎組織，不利于術后病理分期和相關病理標本的解剖研究，若繼續擴大切口，則失去微創效果。但是本例提前使用上腹部長約6 cm的切口，不僅有利于取出標本，而且可以直視下分離大網膜與橫結腸系膜前葉和縫合閉合不佳的胰腺殘端，簡化手術過程，手術時間為135 min。而一項隨機對照研究報道全腹腔鏡和開腹遠端胰腺切除術的平均手術時間分別為217 min 和179 min。

綜上所述，筆者認為手輔助腹腔鏡胰腺遠端切除術在腫瘤大于5 cm 或侵犯鄰近結構、周圍組織粘連、脾腫大等方面具有明顯優勢，但有待大樣本的病例對照研究及前瞻性研究進一步證實。