內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌非治愈性切除相關危險因素分析

周 璇，李 洪，馮志杰，劉 麗

(河北醫科大學第二醫院消化內科，河北 石家莊 050000)

胃癌在我國人群中的發病率和病死率均位于前列，對胃癌早診斷早治療是降低胃癌病死率的重要措施。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)為目前治療早期胃癌(early gastric cancer，EGC)主要推薦治療方式，傳統評估方式根據病理結果分為治愈性切除(curative resection，CuR)及非治愈性切除(non-curative resection，nCuR)，2018年日本指南[1]最新提出了eCrua評價系統，旨在從局部是否完全切除及淋巴結轉移風險(lymph node metastasis，LNM)兩個維度來評估預后，針對eCura C-2患者日本學者提出eCura評分系統[2]，進行預后危險分層，指導進一步的隨訪治療。本研究回顧性分析接受ESD治療的EGC患者的臨床資料，旨在總結評估ESD治療EGC的有效性及安全性，了解nCuR的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2019年12月河北醫科大學第二醫院消化內科術前或術后病理確診為EGC且符合ESD適應證并接受ESD治療的EGC患者的一般臨床資料病變位置及白光內鏡下的病變形態表現、術前及術后病理結果、術后并發癥及隨訪結果(隨訪至2021年4月)。

1.2方法

1.2.1分組 按治愈性切除與否分為CuR組71例和nCuR組28例，并將術后病理中分化+未分化混合的病理類型歸為混合型。

1.2.2eCura評價系統 2018年日本指南[1]最新提出的eCura 評價系統，與原來的治愈性評價相對應。見表1，2。

1.2.3eCura評分系統 Hatta等[2]對于nCuR患者(除外僅水平切緣陽性)進行分層評價，用于腫瘤復發及LNM風險預測。包括：腫瘤直徑>3 cm(1分)、黏膜下浸潤≥500 μm(1分)、垂直邊緣陽性(1分)、淋巴管浸潤陽性(3分)、靜脈浸潤1(分)，積分累計后分為低風險組(0～1分)、中風險組(2～4)分、高風險組(5～7分)。

1.3統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床資料 本研究納入從2017年1月—2019年12月，在我院接受ESD治療的EGC患者共99例。其中男性85例，女性14例，年齡27～84歲，平均(63.0±8.64)歲，40歲后病例數明顯增多，65歲左右達到高峰(圖1)。切除標本直徑(2.32±1.73 )cm。白光內鏡及病理組織學基線資料見表3。 ESD效果評價見表4。

圖1 99例患者年齡分布圖Figure 1 Age distribution of 99 patients

表3 99例EGC患者的病理資料Table 3 Pathological data of 99 patients with early gastric cancer

表4 99例EGC患者 ESD治療效果評價Table 4 Evaluation of efficacy of ESD in the treatment of 99 patients with early gastric cancer

2.2CuR組和nCuR組臨床資料比較 2組病變直徑、術后病理、浸潤深度差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別、年齡、病變部位、潰瘍差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 CuR組和nCuR組病理資料比較Table 5 Comparison of the pathological data between CuR group and nCuR group (例數，%)

2.3危險因素分析 以治愈性切除與否(CuR=0，nCuR=1)為自變量，以病變直徑 (≤2 cm=0，>2 cm=1)、術后病理(低級別上皮內瘤變=0,高級別上皮內瘤變=1,分化型=2,混合型=3,未分化型=4)、浸潤深度(黏膜層=0,黏膜下層<500 μm=1,黏膜下層≥500 μm=2)為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，術后病理、浸潤深度是nCuR的危險因素(P<0.05)。見表6。

表6 Logistic危險因素分析Table 6 Logistic analysis of risk factors

2.4隨訪情況 術后隨訪16～45個月，中位隨訪時間為29個月。nCuR組28例患者中，僅有8例同意追加外科手術，1例發現局部癌殘留及區域淋巴結轉移，其術后組織學類型為混合型(高分化+黏液腺癌)，7例均未發現癌殘留。1例追加化療。4例患者出現復發。3例同時性復發，其中2例屬于CuR，1例為水平切緣陽性的nCuR；1例CuR患者的異時性復發。均接受了再次ESD治療，無因復發死亡病例。

2.5eCura評價系統與eCura評分 復發病例中，3例屬于eCura A，1例eCura C-1。8例追加外科手術的病例中，3例低風險組，未發現癌殘留及淋巴結轉移，5例中風險組，其中1例發現癌殘留及淋巴結轉移。見表7。

表7 eCura評價系統及eCura評分結果Table 7 eCura system and results of eCura scoring system

3 討 論

目前ESD已被廣泛用于治療EGC，但隨著ESD的不斷開展，關于nCuR患者的后續跟蹤治療成為目前備受爭議的話題。對于這部分患者，若全部建議追加外科手術，不僅增加了手術風險也增加了患者心理、經濟等方面的壓力。因此對于ESD適應證患者nCuR的相關危險因素進行分析有助于ESD術前評估。

國外一項Meta分析顯示，EGC腫瘤位于胃上部、合并潰瘍、組織學含未分化腫瘤、自發性及術中出血和病變直徑>20 mm是nCuR的危險因素[3]。國內研究結果顯示，年齡>60歲、Ⅱa+Ⅱc型病變、病變直徑≥2 cm，腫瘤黏膜下浸潤及未分化組織學類型、非整片切除是nCuR的危險因素[4-7]。本研究結果顯示，CuR組和nCuR組病變直徑、術后病理、浸潤深度差異有統計學意義，Logistic回歸分析結果顯示，病理含未分化成分及黏膜下浸潤為nCuR的危險因素。本研究中兩組病變部位差異無統計學意義，這可能與術前嚴格評估手術適應證有關，或者內鏡醫師操作技術嫻熟，病變部位影響不大。2組術后病理組織學類型差異有統計學意義。日本學者研究結果提出無論病灶直徑大小，未分化型與分化型混合EGC是nCuR的重要危險因素[8]。而Bang等[9]關于混合型EGC的Meta分析結果顯示，混合型癌相比組織學類型單一的EGC而言直徑更大，更容易侵襲至黏膜下層，且有更高的脈管侵犯和LNM發生率，提示混合型EGC其組織學是nCuR的危險因素，其中切緣陽性是最常見的原因[9]。本研究中nCuR組中混合型EGC常見垂直切緣陽性及侵犯黏膜下層較好的驗證這一特點，且其中1例nCuR組患者在接受外科手術后，病理提示有癌殘留及區域淋巴結轉移。因而術前評估腫瘤分化程度，結合其他相關危險因素，建立一個術前風險評估體系，對于指導治療實現CuR是非常重要的。研究中還提及關于女性、較長手術時間、潰瘍、病變表面呈結節樣、凹陷性病灶、胃中上1/3病變和黏膜下浸潤超過SM1是預測因素[3，7,10-12]。萎縮性胃炎和PGI/PGII比例是異時性復發的危險因素。

根據日本第5版EGC診療指南建議，eCura C-1患者可以進行隨訪、ESD擴大切除或追加外科切除手術、激光燒灼法或氬離子凝固等。而對eCura C-2患者后續治療，是否追加外科手術及其術后的隨訪仍是研究的熱門問題之一。本研究8例接受手術治療的nCuR患者的術后病理結果顯示，1例(12.5%)eCura中風險組患者存在胃癌殘留及淋巴結轉移。國外研究結果顯示，nCuR患者的淋巴結轉移的發生率為1.1%～9.5%，腫瘤殘留2.2%～14.6%，局部復發率10.3%[9,13]。Hatta等[2]關于eCura評分系統研究根據相應的淋巴結轉移及腫瘤復發風險建議低風險患者可以在醫生的指導下進行隨訪觀察，中高風險組建議追加額外治療。國內外對eCura評分體系的臨床驗證研究結果也支持該評分模型可用于EGC ESD nCuR術后淋巴結轉移及腫瘤復發風險的預測[14-15]。本研究樣本量小，相應驗證結果需要更多樣本及隨訪時間。此外，本研究病變好發于位于胃上1/3賁門部，這與多數研究統計結果病變多位于胃中下部的胃體及胃竇不一致，崔超等[16]關于賁門癌研究現狀及進展的概述中提及，其與食管癌地域分布一致，此外與胃癌在地域分布上呈正相關(相關性較食管癌弱)。此外有研究報告，隨著幽門螺桿菌的感染率下降及飲食的西方化，以及胃食管反流病等作用，賁門病變發生率呈現升高趨勢[17]。且河北省屬于食管癌的高發區域[18-19]，或許可以解釋本次研究中胃上1/3尤其是賁門部早癌居多原因。

本研究為回顧性研究，主要通過收集患者ESD術后病理結果分析nCuR的危險因素，未能進一步收集白光內鏡下病變具體表現及超聲內鏡等術前檢查結果來分析nCuR的相關危險因素，完善術前評估和預測。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，部分結局變量尚未發生或被診斷發現，因此需要有更大樣本以及足夠長的隨訪時間來驗證eCura評分系統對nCuR患者復發和淋巴結轉移風險的預測能力。

綜上所述，對EGC患者進行術前評估時應更加注意病變直徑、術前病理分型及浸潤深度的判斷，把握適應癥標準。nCuR患者術后治療方案或許可參考eCura評分系統。