白蛋白相關比值對兒童膿毒癥預后的預測價值

白新鳳，徐梅先，曹利靜，康 磊，趙 欣

(河北醫科大學附屬河北省兒童醫院重癥醫學一科，河北 石家莊 050031)

膿毒癥是全球重要的公共衛生問題，病死率在世界范圍內仍高達30%～60%[1]，是兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit,PICU)死亡的主要原因。對于膿毒癥的預后，特別是在膿毒癥的早期，還缺乏特異度或敏感度高的指標來預測。白細胞計數(white blood cell count,WBC)、中性粒細胞計數(neutrophil count,NEU)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、血乳酸(blood lactic acid,Lac)及血清白蛋白(serum albumin,ALB)廣泛用于PICU患兒，但用于評估小兒膿毒癥死亡風險的報道很少，如何根據這些數據來評估膿毒癥患兒的預后仍然是臨床醫生面臨的挑戰。本研究通過分析ALB及其與炎癥因子的關系，探究ALB及相關比值對兒童膿毒癥死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法，收集2015年5月—2020年5月河北醫科大學附屬河北省兒童醫院PICU收治的膿毒癥患兒193例作為研究對象，入組標準：符合Sepsis3.0診斷標準。排除標準：①惡性腫瘤、血液系統疾病患兒；②接受化療、糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療的患兒；③入院前短期內有大量失血或輸血史的患兒；④中斷治療、自動出院的患兒。

本研究經醫院倫理委員會批準通過(倫理號2018013)。

1.2研究指標

1.2.1一般資料 收集患兒性別、年齡、28 d生存情況。

1.2.2實驗室檢查指標及相關評分 記錄患兒入住PICU 24 h內實驗室檢查指標：WBC、NEU、CRP、PCT、Lac及ALB。記錄小兒死亡危險(pediatric risk of mortality Ⅲ,PRISM Ⅲ)評分。

1.3統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量數據比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量數據比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。相關性分析采用Spearman直線相關分析，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價ALB及相關比值對膿毒癥患兒預后的預測價值，并繪制其Kaplan-Meier生存曲線，比較ALB及相關比值不同組生存時間。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料比較 193例膿毒癥患兒根據28 d生存情況分為存活組132例和死亡組61例。2組性別、年齡、合并膿毒性休克、機械通氣、連續性血液凈化治療、1 h后抗菌治療、感染部位分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組膿毒癥患兒一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data of children with sepsis between survival group and death group (例數，%)

2.2存活組和死亡組實驗室指標及PRISM Ⅲ評分比較 死亡組PRISM Ⅲ評分高于存活組，ALB低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組WBC、NEU、CRP、PCT、Lac差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組實驗室指標及PRISM Ⅲ評分比較Table 2 Comparison of laboratory indexes and PRISM Ⅲ score between survival group and death group

2.3ALB與各指標相關性分析 ALB與PRISM Ⅲ評分、NEU、CRP、Lac呈正相關(P<0.05)； ALB與WBC、PCT無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 ALB與各指標相關性分析Table 3 Correlation analysis between ALB and various indicators

2.4存活組與死亡組ALB比值分析 死亡組NEU/ALB、CRP/ALB、Lac/ALB均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 存活組與死亡組ALB比值比較Table 4 Comparison of ALB ratio between survival group and death group

2.5PRISM Ⅲ評分、ALB及ALB相關比值預測膿毒癥患兒死亡的價值 ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.596[95%CI(0.513,0.679),P=0.033]，截斷值為29.695 g/L時，敏感度為34.8%，特異度為91.8%；PRISM Ⅲ評分預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.605 [95%CI(0.518,0.692),P=0.019]，截斷值為10.815分時，敏感度為45.9%，特異度為75.0%；NEU/ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.648 [95%CI(0.565,0.731),P=0.001]，截斷值為0.458時，敏感度為32.8%，特異度為90.2%；CRP/ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.674 [95%CI(0.587,0.760),P<0.001]，截斷值為1.776時，敏感度為39.3%，特異度為95.5%。Lac/ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.770 [95%CI(0.681,0.860),P<0.001]，截斷值為0.122時，敏感度為70.5%，特異度為92.4%。Lac/ALB對膿毒癥患兒28 d死亡的預測價值最高，且敏感度最高，特異度僅次于CRP/ALB；CRP/ALB對膿毒癥患兒28 d死亡預測的特異度最高，但預測價值不及Lac/ALB，且敏感度較低。見圖1。

圖1 膿毒癥患兒28 d死亡預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predicting 28-day mortality in children with sepsis

2.6Kaplan-Meier生存曲線 以膿毒癥患兒28 d預后為結局，ALB正常組存活率高于ALB低水平組，平均生存時間長于ALB低水平組，差異有統計學意義(P<0.05)。PRISM Ⅲ評分正常組存活率高于PRISM Ⅲ評分高水平組，平均生存時間長于PRISM Ⅲ評分高水平組，差異有統計學意義(P<0.05)。NEU/ALB正常組存活率高于NEU/ALB高水平組,平均生存時間長于NEU/ALB高水平組，差異有統計學意義(P<0.05)。CRP/ALB正常組存活率高于CRP/ALB高水平組,平均生存時間長于CRP/ALB高水平組，差異有統計學意義(P<0.05)。Lac/ALB正常組存活率高于Lac/ALB高水平組,平均生存時間長于Lac/ALB高水平組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6，圖2。

表6 膿毒癥患兒生存時間比較Table 6 Comparison of survival time of children with sepsis

3 討 論

ALB反映機體的營養狀況，是一種急性期蛋白，膿毒癥患兒血清ALB水平出現急性下降，與預后不良相關[2]。Lac水平是循環性休克診斷、治療評價和預后的可靠參數[3]。血清Lac主要由肝臟代謝，其升高的病理生理是復雜的[4]。這兩個參數各自獨立預測病死率，兩者正常的高危患者可能會被錯誤地認為預后良好，將兩者結合產生比值Lac/ALB可進一步增加預測價值。尤其對于肝腎功能異常以及營養狀況較差的膿毒癥患者，Lac/ALB的預后評估作用優于單獨應用Lac或ALB。本研究結果顯示，死亡組Lac/ALB高于存活組，差異有統計學意義。Choi等[5]研究了兒童膿毒癥患者(n=90)的Lac/ALB，結果表明Lac/ALB增加與器官衰竭發展相關，對膿毒癥患者的預后評估具有較高的敏感度和特異度，可以作為死亡的預測指標，在PICU環境中鑒別死亡時的ROC曲線下面積為0.867。本研究結果顯示，Lac/ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.770。數值差異可能與樣本量不同有關。Shin等[6]從多中心檢索數據進行分析，結果提示，Lac/ALB在預測28 d死亡方面顯著高于單一指標。王標等[7]通過多因素Logistic回歸分析證實，Lac/ALB是預測多器官功能障礙發生的獨立危險因素，與膿毒癥死亡之間存在顯著相關性。

有研究表明，早期較高的NEU與膿毒癥嚴重程度增加相關[8]。但NEU預測膿毒癥的作用仍存在疑問，因為壓力、藥物、創傷和異常骨髓形成都可能導致這些變化[9]。本研究結果顯示，死亡組ALB低于存活組，差異有統計學意義，但ALB預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積較小，敏感度較低。對由NEU和ALB組成的與炎癥反應密切相關的指標NEU/ALB進行統計分析，結果顯示，預測膿毒癥預后的ROC曲線下面積為0.648，高于ALB的ROC曲線下面積0.596。但NEU/ALB預測膿毒癥患兒預后的敏感度較低。NEU/ALB可以作為膿毒癥休克預后的預測因子[10]。Pagano等[11]研究發現，NEU/ALB是直腸癌和姑息性胰腺癌患者的預后預測因子。考慮到本研究結果NEU/ALB的敏感度并不令人滿意，有必要建立一個納入NEU/ALB多變量模型或評分系統，以更好地預測膿毒癥患者的臨床結局。

近年來，CRP/ALB作為反映全身炎癥和營養狀況的綜合指標，作為感染、惡性腫瘤等疾病患者的獨立預后指標被廣泛研究[12]。本研究結果顯示，存活組和死亡組CRP差異無統計學意義。死亡組CRP/ALB高于存活組，差異有統計學意義。Kim等[13]報道，入院時CRP/ALB與嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者的預后呈正相關。在一項針對經急診室入院的老年患者的研究中，在年齡>65歲的患者中，入院時CRP/ALB與住院全因病死率相關[14]。CRP/ALB已被證明是急性胰腺炎患者死亡的預測因子[15]。CRP/ALB可以預測各種惡性腫瘤的總生存率[16]。本研究結果表明，較高的CRP/ALB與PICU患者病死率升高相關。然而，在單中心研究中，CRP/ALB預測死亡的敏感度并不高。因此，需要進行大型多中心研究來證實這些結果，并建立CRP/ALB作為危重ICU患者預測預后的有用指標。

總之，Lac/ALB、NEU/ALB、CRP/ALB是很容易獲得的、敏感的預后指標，可以識別預后最差的膿毒癥患兒。Lac/ALB可以作為一種新的預測因子，根據疾病的嚴重程度對患者進行分層。所有膿毒癥患兒在進入PICU時推薦應用上述比值，特別是Lac/ALB來指導臨床決策。