有一種權利叫“臨終決定權”

主筆/陳一竹

我和許多人一樣渴望一種自然的死亡（在遙遠的將來），而不要陷入一種意識和生命力已經消失卻要維持肉體存續的兩難境地。

——[美]莎倫·考夫曼《生死有時》

今年1 月，《柳葉刀》雜志一篇關于死亡價值的報告顯示，當前存在過于強調通過積極治療延長生命的現象。全球人均預期壽命的延長，也意味著需要忍耐疾病帶來的痛苦的時間越長。報告預測，2060 年全球預計有4805.4萬人在臨終時會經歷疾病的折磨，相比2016 年，數據可能會上升87%。

過度醫療下，不少家庭陷入貧困。一項針對中國癌癥患者的研究發現，在2013 年6 月至2016 年6 月去世的792 名患者中，超過80% 的患者接受了延長生命的治療。在付出昂貴醫療費后，84.1%的城市患者家庭和91.1%的農村患者家庭都跌入貧困線以下。這些數據揭露的事實是，臨終時的某些搶救不一定有效，反之可能會帶來貧困與痛苦。

生前預囑的出現就是為了解決上述難題。北京生前預囑推廣協會創始人羅峪平曾說，生前預囑指向的死亡方式，不是提前結束生命的法律意義上的安樂死，而是“在緩和醫療照顧下的，既不提前也不拖后的、盡量有尊嚴的自然死亡”。

現實中真有人簽署“生前預囑”嗎？它有法律效力嗎？今天我們就來了解一下生前預囑到底是什么。

生前預囑首次在中國立法

6 月23 日下午，深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過《深圳經濟特區醫療條例》（下稱《條例》）修訂稿，其中，第七十八條在“臨終決定權”上作出大膽突破?！稐l例》規定：收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預囑的，醫療機構在患者不可治愈的傷病末期或臨終時實施醫療措施，應當尊重患者生前預囑的意思表示：有采取或者不采取插管、心肺復蘇等創傷性搶救措施，使用或不使用生命支持系統，進行或不進行原發疾病的延續性治療等的明確意思表示。

自此，深圳市成為全國第一個實現生前預囑立法的地區。這意味著對那些考慮過臨終時刻的人來說，未來將有權按照自己的意愿選擇最后的醫療手段。

《條例》對生前預囑的形式和方式都作出明確要求。在內容上，必須要有真實的意思表示；在形式上，要求有公證或者經兩名以上見證人見證，見證人不能是參與治療的醫療衛生人員。并且要求以書面或者錄音錄像的方式，有患者簽名以及注明時間等，來確保患者意愿的真實性。這一要求確保了此類預囑的真實性和效力，避免了后續糾紛的產生。

目前，深圳公證處已辦理多宗生前預囑公證，通過公證的方式，確保當事人本人的意愿得到尊重和執行，并在司法實踐中總結有益經驗，保障《深圳經濟特區醫療條例》落地實施。

立法之前

業內人士普遍的共識是，“生前預囑”在國內的推廣要追溯到2006 年。北京市生前預囑推廣協會副會長周大力回憶，當時好友羅點點組織了一次聚會。會議上他們提出“生前預囑”“不插管治療”等新名詞，幾個好友一拍即合，成立了一個“不插管俱樂部”。周大力說：“當時我們都覺得這是一個好事，一個人進入生命末期之后，自己能不能有權選擇不遭罪的離世?！?/p>

“不插管俱樂部”成立沒多久，他們又建立了“選擇與尊嚴”網站，人們在意識清醒的時候，可以在網站上簽署“生前預囑”。

2013 年，經過北京市民政局審查批準，北京生前預囑推廣協會正式成立。

“5 個愿望”

據羅點點表示，自己正是在網上看到一篇有關“5 個愿望”英文文件，才萌生了推廣“把死亡權利還給本人”的概念。羅點點看到的“5 個愿望”到底是什么呢？

這其實是美國一個非營利機構的創始人吉姆·托韋等人提出的一種生前預囑模式，其主要內容是：

1.指定一個人在委托人喪失行為能力時，擔任醫療保健代理人。在美國，任何18 歲以上的人都可以擔任醫療保健代理人，他們不必是配偶或成年子女，但一定是委托人信任的人。有些人可能希望指定多個醫療保健代理人，但“5 個愿望”官方機構不建議人們這樣做，因為多個代理人在危急時刻可能意見不統一。

2.委托人需確定想要或不想要哪些醫療救治，比如心肺復蘇術、呼吸機治療、透析等。

有的絕癥病人甚至還指明自己是否需要維持生命的醫療用具或治療。這樣到了最后時刻，不僅能尊重病人意愿，減少痛苦，也能在一定程度上減少醫療支出。

病人家屬在充分了解病人意愿后，若選擇中斷治療，也能減少心里的煎熬。

3.委托人的舒適需求，即希望獲得的舒適護理類型，如疼痛管理、美容和沐浴要求、臨終關懷等。雖然止痛藥有加速死亡的可能，但有的病人需要增加止痛藥來控制疼痛，保證舒適。

4.委托人希望人們如何送別自己。這部分主要是個人事務，比如是否離開醫院或家庭，是否希望有人在旁陪護。

5.委托人想讓家人或愛人知道的事。這一部分涉及委托人希望如何被人們記住，以及對葬禮或紀念計劃的愿望。

目前為止，全球已有3.5 萬個組織開展“5 個愿望”生前預囑模式。

復雜的現實情況

即便簽訂了生前預囑，想要和親屬達成一致的意愿也十分不易。一位填寫了生前預囑的老人與北京生前預囑推廣協會創始人羅峪平說：“雖然我有這么多的意見，但是我最終的想法，做決定的還是我的兒子。為什么呢？因為我不愿意他為難，我不愿意他被別人詬病，我不愿意他在作了決定以后，別人說他不孝”。

羅峪平說，無論這是溺愛還是愛，或者是正面還是不正面，反正這就是中國母親，“這件事真的非常復雜，沒有對錯”。

廣東中山大學哲學系翟振明教授說，人們忌諱談“死”，提倡尊嚴死必然會沖擊“百善孝為先”的傳統觀念。我們講“孝”，就是要對父母好，而對父母好的重要標志，就是順著父母的意志做事。那么，為什么我們的傳統做法好像與“尊嚴死”概念不相容呢？這真是件矛盾的事。

2017 年，臺灣作家瓊瑤也曾發布生前預囑，引發社會關于生前預囑的廣泛討論。她在網上向自己的兒子、兒媳發出一封公開信，稱“你們不論多么不舍，不論面對什么壓力，都不能勉強留住我的軀殼，讓我變成‘求生不得，求死不能’的臥床老人！那樣，你們才是‘大不孝’”。

現實中有很多生前預囑難以推行，除了上述的親屬因傳統觀念拒絕執行以外，法律不完善也是原因之一。在我國大部分地區，生前預囑都屬于一種民間倡導，在《深圳經濟特區醫療條例》修訂前并沒有其他法律支持和保護，存在一定的法律風險。

另外，考慮到醫療開支很大，以及可能存在騙取健康商業保險的行為等，生前預囑有可能被有心之人惡意利用，這也讓最早的“生前預囑”試行艱難。

還有不少人對生前預囑、“尊嚴死”持反對意見。比如日本社會學家上野千鶴子就在她的新書《在熟悉的家中向世界告別》中質疑生前預囑是否能真實反映臨終患者的意愿。她還對“有尊嚴的生”和“無尊嚴的生”的界限提出質疑：“一個人如果沒有用，就不配活著嗎？”她認為，這種思維方式的背后，是對生命進行甄別。

當下，在中國剛剛寫入地方法規的生前預囑還有很長的路要走。北京中聞律師事務所合伙人趙琮撰文寫道：“目前，生前預囑的實施還面臨較大阻力，尤其是在患者的知情權與自愿性保障方面。如果試點后在全國推行，一些配套法律制度必須得到完善?！?/p>

生前預囑等于不搶救？

7 月5 日，江蘇省老年病醫院血液腫瘤科主任樊衛飛在接受一次采訪中表示，簽署“生前預囑”并不意味著醫生就不會盡力搶救，只有在患者陷入昏迷或肝腎功能衰竭，這種需要借“插管”等創傷性醫療手段延緩死亡時，才會起作用。替代治療方式并不會縮短生命，只是選擇進行鎮痛或是輸送營養等比較舒緩溫和的治療方式。樊衛飛認為，簽署“生前預囑”是一種非常好的方式，可以減少病人死亡的痛苦，對患者來說是一種解脫。

痛苦的臨終時刻

人們為什么有意愿簽署生前預囑呢？為什么寧愿選擇死亡？那一定是有比死亡更可怕的事情需要面對。下面就讓我們來看看一些患者臨終時可能會經歷的：

■可怕的癌痛

2014 年全國腫瘤中心登記記錄顯示，晚期癌癥患者疼痛發生率約60%～80%，其中四成患者為嚴重疼痛。有患者形容，那種疼痛感覺像是吃玻璃渣子，從喉嚨到身體每一處都在被割裂，疼痛反反復復，一刻也不停歇。

■無法進食，無法排泄

某些疾病晚期，患者會被疼痛折磨得食不下咽。營養跟不上，免疫力下降，使得腫瘤更占上風。對于腫瘤導致的腸梗阻、泌尿系統堵塞等，患者可能由于無法順利排出身體“廢棄物”，造成細菌在體內發酵，發生嚴重感染。

■喪失睡眠

失眠是腫瘤患者常見癥狀之一，疼痛使得患者無法擁有睡眠。

■感染、大出血，各種并發癥

腫瘤終末期，患者免疫力低下，白細胞數量下降嚴重，感染極易發生。這也是腫瘤患者多死于并發癥的原因之一。

世界各國生前預囑法案

■自然死亡法案

1976 年8 月，美國加州通過了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允許不使用生命支持系統來延長不可治愈患者的臨終過程，也就是允許患者依照自己的意愿自然死亡。此后，美國各州相繼制訂此種法律，以保障患者醫療自主的權利。這項法律允許成年病人完成一份叫作“生前預囑（Living Will）”的法律文件，只要根據醫生判斷，該病人確實已處于不可治愈的疾病末期，生命支持系統的唯一作用只是延緩死亡過程，醫生就可以通過授權不使用或者停止使用生命支持系統。當然，這項法律還規定，“生前預囑”必須至少有兩位成人簽署見證，這兩個人不能是患者的親屬和配偶，也不能是患者的遺產繼承人或直接負擔患者醫療費用的人。“生前預囑”通常應拷貝一份存放在病歷中，成為患者的醫療資料。這樣，醫生根據病人的“生前預囑”不使用或停止使用生命支持系統，對病人死亡就不再負有任何法律責任。病人授權醫生不使用或停止使用生命支持系統而死亡，也不再被看作是自殺，并且不影響其家屬領取保險賠償。

■患者自決法案

在加州通過自然死法案后，1991 年12 月，美國聯邦政府“患者自決法案（Patient Self - Determination Act）”也正式生效。這項法案的內容也是尊重患者的醫療自主權，通過預立醫療指示，維護患者選擇或拒絕醫療處置的權利。從這以后，所有參與美國聯邦政府社會醫療保險和貧困醫療補助計劃的醫院、養老院及各護理機構，都必須以書面告知方式，讓成年住院患者知道他們自己擁有這種選擇的合法權益。

■安樂死

世界上僅有荷蘭和比利時通過了安樂死立法，允許醫生在特定情況下對末期病人施行無痛苦的致死術。

大多數國家的法律對這種“自然死亡”不僅不明令禁止，一些國家或地區甚至還通過立法來確認和規范這一權益。

“生前預囑”的倡導不僅引發了人們對臨終問題的廣泛關注，還引發了業內人士對醫療救治原則的反思。

世界衛生組織曾提過3 條“緩和醫療原則”：重視生命并認為死亡是一種正常過程；既不加速，也不延后死亡；提供解除痛苦和不適癥的辦法。

這表明，不涉及積極致死行為又給病重和臨終者帶來最大限度舒適的救治原則，正在世界范圍內成為潮流。