血壓居高不下，仔細篩查原發病

●王倩 程守勤

20多天前，李女士突然出現頭痛，而且是持續性的疼痛，血壓也莫名其妙升高了，多次測量血壓都“居高不下”，最高達220/150毫米汞柱。于是，趕緊到醫院就診，查頭顱MRI示：雙側大腦后動脈P1段重度狹窄，有發育畸形可能；腎上腺CT示：左側腎上腺內側支結節增生。醫生予以降壓治療，可是血壓怎么也降不下來，這可如何是好？李女士于是到南京中大醫院就診。

在完善了相關檢查后，醫生發現李女士不僅血壓高、血鉀低，且兒茶酚胺偏高，腎上腺激素水平等也存在問題，明確李女士屬于繼發性高血壓。但這血壓居高不下，到底是由什么疾病引起的呢？腎臟病變？還是原發性醛固酮增多癥？又或是嗜鉻細胞瘤？在拿到彩超及造影結果后，謎團一步步解開。

李女士彩超顯示，右腎長約9公分，左腎長只有6公分，出現了明顯的左腎萎縮。進一步的腎臟動態顯像檢查顯示：左腎腎小球濾過率只有7.05ml/min，右腎功能也出現中度障礙。造影結果發現，患者左側腎動脈僅見開口殘端，左腎動脈閉塞。

中大醫院內分泌科主任醫師孫子林教授緊急組織高血壓多學科診療團隊大會診。造影、超聲證實患者左腎血管不通暢，考慮為腎性高血壓。這一切都是腎動脈夾層惹的禍。然而，面對這已經萎縮、左腎功能極度衰竭的情況，左腎到底該立刻切除？還是保腎？專家們展開了細致討論。

左腎切除確實可行，且手術成功率高，但是萬一將來右側腎臟也出現問題，怎么辦？經醫院多學科診療團隊的反復商量，結合多方因素，為患者行腎血管支架植入術。

手術過程雖然艱難，最終順利完成。術后患者血壓馬上恢復正常了，血鉀、醛固酮腎素恢復正常，腎功能也明顯好轉，24小時尿蛋白從術前的3.9克降到了術后一周的1.2克。更可喜的是，1個月后復查發現，原本萎縮的左腎也從術前的6公分恢復到現在的8.5公分。萎縮的左腎竟然“長大”了！

繼發性高血壓不同于原發性高血壓，它是由于一些確定的疾病或者病因引起的血壓升高的現象。當患者原發疾病治愈后，作為繼發癥狀的高血壓也會隨之下降或恢復正常。因此，盡早明確病因、及時治療，對疾病的治愈及轉歸有促進作用。

與繼發性高血壓相關的疾病包括：①腎臟疾病，如腎實質病變、腎血管狹窄、腎素瘤、腎小管病變等；②內分泌激素分泌異常，如原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥、甲狀腺及甲狀旁腺疾病等；③主動脈病變，如血管炎引起的主動脈狹窄；④神經系統疾病，如顱內壓升高、格林-巴利綜合征、自主神經功能障礙等；此外，睡眠呼吸暫停綜合征、藥物及外源性激素攝入、急性應激狀態、妊娠、以及各種原因引起的心輸出量增多均可引起血壓的升高。

既往腎臟疾病所致的高血壓在臨床上較為常見，主要是腎實質性的病變，如腎小球腎炎導致的腎功能衰竭；但隨著人們對于內分泌高血壓的重視，內分泌高血壓的診斷率也在不斷增加。

值得注意的是，繼發性高血壓除了血壓不易控制外，往往還伴有其他典型的臨床特征。出現頑固性高血壓，應及時到正規醫院就診，認真篩查病因。

需要重點篩查繼發性高血壓五類人：

1.年齡小于35歲，但血壓水平呈中、重度升高者；

2.無明確高血壓家族史者；

3.吃三種及以上降壓藥，血壓依然控制不佳；

4.血壓波動性大，忽高忽低不穩定；

5.合并有腎上腺結節、低鉀血癥、頭痛心慌出汗三聯征、糖尿病、骨質疏松、向心性肥胖等都要提防繼發性高血壓。