老年糖尿病腎病維持性血液透析病人低血糖恐懼感現狀及影響因素分析

李饒 袁麗 陳林 袁懷紅 陳輝 廖周誼

糖尿病腎病是終末期腎病的首要原因。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病的主要治療方式之一，但透析會引起糖尿病病人更大的血糖波動[1]，尤其會增加低血糖的風險[2]。而低血糖又可增加病人心腦血管疾病風險、延長住院時間、增加醫療費用甚至導致病人死亡[3]。一項回顧性研究表明，51%行血透的住院糖尿病病人發生過低血糖[4]。低血糖出現時所帶來的不舒適感和生命的潛在威脅可能誘發病人產生低血糖恐懼感，進一步影響病人治療依從性[5]、血糖控制和生活質量[6]等。而針對糖尿病MHD病人低血糖恐懼感的相關研究甚少，本文旨在探究老年糖尿病病人MHD期間血糖管理和低血糖恐懼感的現狀及影響因素，以期為臨床制訂老年糖尿病MHD病人血糖管理和心理護理干預措施提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年5～12月在四川大學華西醫院血透中心進行MHD治療的97例糖尿病病人為研究對象。納入標準：符合WHO 1999年糖尿病診斷標準；年齡≥60歲；進行常規透析3個月以上；意識清楚；有一定的溝通交流能力；知情同意且自愿參與。排除標準：生活不能自理；繼發糖尿病急性并發癥；伴有惡性腫瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表：通過文獻檢索和專家咨詢，由研究者自行設計調查表，內容包括一般人口學資料：性別、年齡、身高、體質量、文化程度、婚姻狀況、居住方式、職業等，疾病特征資料：糖尿病病程、血液透析年限、降糖方案、透析前血糖情況、透析中是否加餐、加餐量、近1個月低血糖發生情況、接受低血糖預防教育等。接受低血糖相關健康教育指病人參加過低血糖知識及預防和處理措施的宣教或課程。

1.2.2 低血糖恐懼感量表：該量表是在Cox等編制的第一版量表的基礎上，由穆純[7]將其漢化而成，共33個條目，包括行為和憂慮2個分量表。行為部分評估病人為避免低血糖及低血糖后果而產生的行為，憂慮部分評估病人因低血糖經歷而產生擔心、焦慮的心理狀態。量表采用Likter 5級評分法，總分0～132分，得分越高，表明低血糖恐懼感程度越高。本研究測得該量表的Cronbach’sα系數為0.843。

1.3 資料收集 采用問卷調查法，由2名經過培訓的血透中心護士擔任調查員。首先和研究對象溝通，闡明研究意義及目的，征得病人同意后，進行問卷調查。一般資料部分條目通過電子病歷信息系統查閱。本次調查為匿名調查，問卷當場收回，共發放問卷104份，回收97份，有效率為93.3%。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件分析。計數資料用頻數和百分比進行描述；計量資料服從正態分布，用均數±標準差表示，單因素分析采用獨立樣本t檢驗或方差分析或Pearson相關分析。低血糖恐懼感的多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感現狀 本研究共納入研究對象97例，其中男57例，女40例，年齡60～88歲，平均(68.61±7.70)歲，BMI為24.35±3.44，低血糖恐懼感量表得分3～70分，平均(40.02±15.00)分。將97例病人的低血糖恐懼感量表各條目得分相加，排名前10的條目見表1。

表1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感現狀(n=97，分)

2.2 影響老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的單因素分析 單因素分析結果顯示，是否使用藥物降糖方案、血液透析年限、透析中是否加餐、近1個月是否發生過低血糖是老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3 影響老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的多因素分析 根據單因素分析的結果，將低血糖恐懼感評分作為因變量，將降糖方案(否=0，是=1)、血液透析年限(原值)、透析中加餐(否=0，是=1)、近1個月發生過低血糖(否=0，是=1)作為自變量，進行逐步多元線性回歸分析，結果顯示，近1個月發生過低血糖、血液透析年限是老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的獨立影響因素。見表3。

表3 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感影響因素的多元線性回歸分析

2.4 老年糖尿病腎病MHD病人透析期間血糖管理方案現狀 采用胰島素治療方案者中，透析前一餐不注射胰島素的病人所占比例最多，為50.7%；采用口服降糖藥治療方案者中，透析前一餐按原劑量口服降糖藥的病人所占比例最多，為61.1%。透析中加餐的病人選擇在血透1～2 h時加餐人數最多，占78.8%，且大部分人會進食50～100 g主食。見表4。

表4 糖尿病腎病MHD病人透析期血糖管理方案現狀

3 討論

3.1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感處于較高水平 本次調查的97例老年糖尿病MHD病人的低血糖恐懼感量表得分為(40.02±15.00)分，高于潘政雯等[8]對糖尿病病人的研究[31(16.25，46.75)分]，這可能與血透病人血糖波動更大，尤其是透析期間易出現低血糖情況[9]，更易引發病人低血糖恐懼感有關。老年糖尿病MHD病人低血糖恐懼感排在前兩位的條目是“為避免低血糖而隨身攜帶糖塊或碳水化合物”和“當我一感到有低血糖的跡象，我就吃些東西”，說明病人知曉低血糖的預防措施，因擔心發生低血糖，而提前做好準備。低血糖恐懼感排名前10的條目還包括“保證外出有人陪同”“限制駕駛(汽車/自行車)”“確保周圍有人陪同”“減少出游或旅行”，與黃碩果等[10]的研究一致，這可能與病人擔心獨自在外發生低血糖時沒人幫助，而產生對他人的依賴有關。病人因恐懼發生低血糖會“限制運動/體力活動”，分析原因可能是病人擔心活動后因出現低血糖而發生意外，從而控制活動量。“當我要發生低血糖的時候，自己沒有意識到”是低血糖恐懼感排名第10的條目，與趙影等[11]的研究結果相似，這可能與無癥狀低血糖常是監測中發現的，如未監測，病人自身不能及時感知。以上說明低血糖恐懼感在一定程度上影響了病人的心理狀態和日常生活，為避免發生低血糖，病人可能出現錯誤的血糖管理方式，如限制活動、增加進食量、不規律用藥等，尤其針對糖尿病MHD病人，其血糖管理難度更大，醫務人員應做好家屬和病人的共同教育，尤其對于老年病人，確保外出時家屬陪伴，并制定適合血透病人的規范化、科學性活動方案，同時做好定期血糖監測，以減少病人日常生活中低血糖的恐懼程度，改善病人心理狀態。

3.2 不同特征老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感水平不同

3.2.1 疾病特征影響病人低血糖恐懼感：本研究顯示，血液透析年限是低血糖恐懼感的獨立影響因素。分析原因可能是隨著血透年限的增加，病人感知低血糖的次數也越多，而因低血糖產生的生理和心理的不適容易使病人產生恐懼感。因此，對血透病程長者幫助其記錄低血糖事件，并采用壓力接種訓練[12]，對糖尿病血透病人進行心理疏導，增強其控糖信心，降低低血糖恐懼感，改善病人血糖水平。

3.2.2 血糖情況影響病人低血糖恐懼感：本研究顯示，近1個月發生過低血糖者其低血糖恐懼感更強，與周虹等[13]和Anderbro等[14]的研究結果相似，表明低血糖頻次越多或因低血糖住院者，低血糖恐懼感越強。分析原因可能是低血糖發生后的一段時間內，病人對低血糖的不適體驗感觸較深，對日常生活工作的不良影響大，尤其是頻發低血糖或出現嚴重低血糖者更明顯，因而更易再次產生恐懼。因此，需具體分析血透病人低血糖發生的原因，尤其結合血透管理特點，避免低血糖發生的危險因素，教育其識別低血糖發生的早期表現，及時處理低血糖，避免病人出現嚴重低血糖事件，以降低低血糖恐懼感。

3.3 老年糖尿病腎病MHD病人透析期間血透管理方案現狀 糖尿病MHD病人的低血糖管理比一般糖尿病病人更困難，因病人透析治療會使血糖下降，尤其是透析開始后2～3 h易出現低血糖[15]。降糖藥物尤其是胰島素使用不合理，是糖尿病病人出現低血糖的重要原因之一[16]。本研究結果顯示，有34.2%胰島素治療病人未進行透析前一餐的胰島素管理，依然按照原劑量注射胰島素，而指南建議透析當日可減量或停用透析前一次胰島素，透析時或透析后監測血糖，根據情況決定是否追加胰島素[17]。另外，有68.0%的病人選擇在透析過程中加餐，其中多數病人選擇在透析1～2 h之間，進食主食50～100 g，與楊俐嫻[18]的研究中病人加餐的情況相似。表明本研究中大部分血透病人采取了適合自身的血糖管理方案，但仍有不足之處，建議今后應針對老年糖尿病MHD病人的血糖波動特點，制定治療方案時需特別關注透析日的血糖管理包括藥物、飲食等，以規范個體化血透病人血糖管理方案，避免低血糖發生，減少病人低血糖恐懼感。

本研究結果表明，老年糖尿病MHD病人存在一定程度的低血糖恐懼感，其中近1個月發生過低血糖和血液透析年限均是病人恐懼心理的獨立影響因素。建議醫護人員工作中應該著重關注這兩類病人，提高對老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的關注度，做到早期識別、早期干預，通過藥物管理、飲食指導和心理護理等，改善病人血糖管理，降低低血糖恐懼感，提高病人生活質量。本研究為小樣本單中心橫斷面調查，納入的研究對象均來自同一家醫院，樣本來源受限，未來將開展多中心調查，并探索個性化血糖管理方案，保障病人血透期間安全有效控糖，改善病人低血糖恐懼心理。